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EVALUACIÓN CARDIOPULMONAR PRE-COMPETICIÓN

Estrada-Hernández EO¹, Godínez-Camarillo MA¹, Herrera-Vázquez A¹, Rivera-Chávez MJ², Urzúa-González AR².

1. Estudiantes de la licenciatura en Médico Cirujano, 6to semestre, Departamento de Medicina y Nutrición, División de Ciencias de la Salud, Universidad de Guanajuato, México.
2. Coordinadores del Módulo de Medicina Interna de Fase 2, de la licenciatura en Médico Cirujano, Departamento de Medicina y Nutrición, División de Ciencias de la Salud, Universidad de Guanajuato, México.

Resumen. La actividad física y el deporte provocan modificaciones positivas a nivel cardiopulmonar. Sin embargo, la muerte súbita en atletas es una de las mayores preocupaciones, ya que estos son el mejor ejemplo de salud para la población en general. La causa de muerte súbita es diferente según la edad, en menores de 35 años, las principales causas son hereditarias o de nacimiento, mientras que en mayores de 35 años, la principal causa son los malos estilos de vida y el envejecimiento. No existe un consenso que indique específicamente cómo debe llevarse a cabo la evaluación cardiorrespiratoria en atletas de manera internacional. Sin embargo, diversas asociaciones médicas y deportivas de distintos países han elaborado diferentes esquemas que se aplican de acuerdo con las características del deportista y de la actividad que este pretende realizar. Los más importantes son los de la Asociación Americana del Corazón, que consiste en historia clínica y exploración física, y la Sociedad Europea de Cardiología, en la que además de la historia clínica y la exploración física, agrega la realización de electrocardiograma a todos los evaluados, dando como resultado una menor incidencia de muerte.

Palabras clave: Muerte súbita, Volumen máximo de oxígeno, Cardiopulmonar, Precompetición.

Abstract. Physical activity and sports causes positive changes at the cardiopulmonary level. However, sudden death in athletes is one of the biggest concerns, since these are the clear example of health for the general population. The cause of sudden death is different according to age, in younger than 35 years, the main causes are hereditary or congenital, while in those over 35 years the main cause are bad lifestyles and aging. There is no consensus that specifically indicates how the cardiorespiratory evaluation in athletes should be carried out internationally. However, various medical and sports associations from different countries have developed different schemes that are applied according to the characteristics of the athlete and the activity that he intends to perform. The most important are those of the American Heart Association, which consists of a clinical history and physical examination, and the European Society of Cardiology, in which, in addition to the clinical history and physical examination, the electrocardiogram is added to all the evaluated patients, giving as result in a lower incidence of death.

Key words: Sudden death, Maximum oxygen volume, Cardiopulmonary, Precompetition.

Resumo. A atividade física e o esporte causam mudanças positivas no nível cardiopulmonar. No entanto, a morte súbita em atletas é uma das maiores preocupações, já que estes são o claro exemplo de saúde para a população em geral. A causa da morte súbita é diferente de acordo com a idade, em menores de 35 anos, as principais causas são hereditárias ou de nascimento, enquanto naqueles com mais de 35 anos a causa principal são maus estilos de vida e envelhecimento. Não há consenso que indique especificamente como a avaliação cardiorrespiratória em atletas deve ser realizada internacionalmente. No entanto, várias associações médicas e esportivas de diferentes países desenvolveram diferentes esquemas que são aplicados de acordo com as características do atleta e a atividade que ele pretende realizar. As mais importantes são as da American Heart Association, que consiste em história clínica e exame físico e Sociedade Européia de Cardiologia, na qual, além da história clínica e do exame físico, o eletrocardiograma é adicionado a todos os pacientes avaliados, dando como resultar em menor incidência de morte.

Palavras-chave: Morte súbita, Volume máximo de oxigênio, Cardiopulmonar, Pré-Competição.

INTRODUCCIÓN

El interés de la medicina por la actividad física se remonta a los tiempos de la antigua Grecia, iniciando prácticamente a la par de las competencias deportivas, como los juegos olímpicos, y con la existencia, desde aquellos tiempos, de especialistas que se dedicaban al cuidado y la nutrición de los deportistas.

En la actualidad, diversas organizaciones médicas y deportivas se han encargado de evaluar médicamente a los deportistas previo a la competición. Para ello se realiza un interrogatorio médico, exploración física y estudios complejos, los cuales arrojarán datos acerca de la capacidad cardiorrespiratoria del atleta; de esta, su mejor indicador es el VO₂ máx., definido como el volumen máximo de oxigeno que el organismo puede consumir en actividades físicas extenuantes (Wilmore et al., 2010). En atletas, este valor se encuentra elevado al compararse con el promedio, debido a los entrenamientos de alta intensidad y de resistencia que realizan.

Sin embargo, el principal objetivo es detectar enfermedades cardiorrespiratorias subyacentes, así como anomalías tanto estructurales como funcionales, que representen un riesgo para el atleta.

Todo esto va encaminado a la prevención de la muerte súbita en atletas, definida como el fallecimiento de un deportista durante o hasta 1 hora después de haber terminado el ejercicio, debido a una enfermedad cardiovascular desconocida o subvalorada (Yañez, 2012).

Cambios Fisiológicos provocados por el ejercicio.

La realización de entrenamientos de alta intensidad por un periodo prolongado de tiempo, tiene como consecuencia diversos cambios corporales, esto afectará en mayor medida a los sistemas cardiovascular y respiratorio (en conjunto, conocidos como sistema de transporte de oxígeno), provocando una serie de cambios que mejorarán su eficiencia, tales como: aumento en el tamaño del corazón, aumento en la cantidad de sangre que este bombea al contraerse, disminución de la frecuencia cardiaca y tensión arterial, además del desarrollo de más vasos sanguíneos que llevan sangre a los músculos. (Wilmore et al., 2010).

En cuanto a lo que compete al sistema respiratorio, este no cambia sus dimensiones, sin embargo, hay una mayor eficiencia en el intercambio de gases y un aumento en el flujo de sangre a los pulmones, por lo cual hay una disminución de la frecuencia respiratoria en reposo. (Wilmore et al., 2010).

Estas adaptaciones tienen como consecuencia una mejoría en el VO₂ máx., con lo cual podremos realizar actividades extenuantes por más tiempo y con una menor fatiga.

Muerte Súbita.

Representa al menos 20 – 30% de los decesos de origen cardíaco.

En México no se conoce su incidencia y prevalencia, pero se estima que puede ser de hasta 70 mil casos/año, siendo más común entre los 45 y 75 años de edad, y es más frecuente en hombres (Rodríguez et al., 2015).

Se utiliza como punto de corte la edad de 35 años, ya que son muy diferentes las causas (Anexo 1), antes de los 35 años, suelen ser congénitas o hereditarias. Por otro lado, en personas mayores de 35 años suelen ser debidas a un mal funcionamiento del corazón y sus vasos sanguíneos por envejecimiento y/o los malos estilos de vida. Es importante mencionar que la obstrucción de las arterias coronarias es la causa de más del 80% de casos de muerte súbita en los mayores de 35 años (Yañez, 2012).

ANEXO 1: Causas más frecuentes de muerte súbita en el ejercicio

 

La muerte súbita en atletas también puede ocurrir en ausencia de enfermedades cardiacas como en la ruptura de un aneurisma cerebral (Anexo 2), una crisis de asma severa y commotio cordis (forma en que se le conoce a los golpes en el pecho, que son lo suficientemente fuertes como para alcanzar el corazón y provocar que este deje de funcionar correctamente). Esta última es la causa más común de muerte súbita en niños y adolescentes que no tienen enfermedades del corazón.

ANEXO 2. Aneurisma: abombamiento de un vaso sanguíneo causado por el debilitamiento de la pared que al estar en contacto con la fuerza del flujo sanguíneo, se deforma.

 

PROTOCOLOS DE ESTUDIO

Actualmente no existe un consenso que indique específicamente cómo debe llevarse a cabo la evaluación cardiorrespiratoria en atletas de manera internacional. Sin embargo, diversas asociaciones médicas y deportivas de distintos países han elaborado diferentes esquemas que se aplican de acuerdo con las características del deportista y de la actividad que este pretende realizar.

PROTOCOLO DE LA ASOCIACIÓN AMERICANA DEL CORAZÓN

La Asociación Americana del Corazón (American Heart Association, AHA, por sus siglas en inglés) propone realizar una evaluación que consiste en dos puntos principales: la historia personal y familiar, y un examen físico básico; de estos elementos se desglosan 14 reactivos principales a explorar (Ver Anexo 3). Un único hallazgo positivo, puede ser considerado suficiente para referir al paciente a una evaluación más detallada.

ANEXO 3. Recomendaciones de la evaluación cardiovascular pre-participativa para deportistas nivel competitivo de 14 elementos AHA.

 

Cuando se hace un diagnóstico definitivo de enfermedad cardiaca, se pueden utilizar las guías de la Conferencia de Bethesda para formular recomendaciones, ya sea para que el atleta continúe participando, o para su descalificación. (Ver Anexo 4).

ANEXO 4. Criterios de elegibilidad y descalificación para atletas.

 

PROTOCOLO DE LA SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGÍA

Por otro lado, la Sociedad Europea de Cardiología (SEC) propone una evaluación similar a la de la AHA, sin embargo, esta agrega además la realización de un electrocardiograma (ECG) a su protocolo, respaldándose en que este examen puede permitir el diagnóstico de hasta un 60% - 70% de las causas de muerte súbita. (Yañez, 2012)

Esta se basa en los protocolos de Italia, la cual tiene un programa nacional en el cual todos los individuos de los 12 a los 35 años de edad, que practiquen deporte, deben obtener una autorización anual por un médico certificado, basada en una historia familiar y personal, una examinación física y un electrocardiograma. (Maron et al., 2007)

OTRAS PROPUESTAS DE EVALUACIÓN

Algunas organizaciones deportivas como la FIFA, han incorporado a sus controles cardiovasculares herramientas como la prueba de esfuerzo, ecocardiograma y Doppler cardiaco. Se realizan con el propósito teórico de evitar la muerte de los deportistas durante un evento de alto impacto en la comunidad, como los juegos olímpicos y campeonatos mundiales.

Como ya se mencionó anteriormente, los atletas sufren diversos cambios fisiológicos por efecto de la realización repetitiva de entrenamientos y actividades de alta intensidad. Sin embargo, es importante que se sometan a estudios físicos de forma rutinaria para comprobar que no exista alguna enfermedad cardiaca no diagnosticada.

En base a esto, la Sociedad Europea de Cardiología clasifica estos cambios de los deportistas en dos grupos: 1) probablemente secundarias a entrenamiento y 2) posiblemente no relacionadas con entrenamiento. Con lo que se ayuda a reducir significativamente los casos falsos positivos, y así reducir los costos de evaluaciones especializadas posteriores.

- Estructura básica de un protocolo de evaluación cardiorrespiratoria:

1.- Interrogatorio (Historia clínica)

Es dirigido, de este pueden surgir hasta el 80% de los datos que nos indican la contraindicación de la realización del deporte.

Se averigua la presencia familiar de factores de riesgo hereditarios para enfermedades cardiacas, el uso de sustancias nocivas e ilegales, se interrogan síntomas como mareos, desmayos, cansancio excesivo o dolor de pecho durante el deporte.

2. Examen físico:

El examen físico consiste en la revisión médica del estado general del cuerpo, se exploran los pulsos en manos y piernas, la ausencia de alguno nos indicará la posible obstrucción de la aorta (arteria más grande del cuerpo que lleva sangre del corazón al resto del organismo). También se toma la tensión arterial y se escucha el corazón.

Otro punto importante dentro del examen físico, es la detección del síndrome de Marfan; enfermedad hereditaria que ocasiona que los huesos de los brazos, piernas y dedos crezcan desproporcionadamente, sean hiperflexibles, y presenten daños a la arteria aórta, lo cual pone en peligro la vida. Las personas con síndrome de Marfan son muy altos y esbeltos.

3. Exámenes complementarios:

-Electrocardiograma: El electrocardiograma es una prueba que registra la actividad eléctrica del corazón en cada latido. Es el primer examen complementario en deportistas. Permite la detección de 60 al 70% de las causas de muerte súbita causadas por crecimiento y contracción anómala del corazón. La SEC lo considera con una capacidad de diagnóstico de hasta 77%, superior al modelo de la AHA.

-Prueba de esfuerzo: Consiste en ejercicio físico en caminadora o bicicleta estática. Se monitoriza la respuesta del corazón al ejercicio. Sus indicaciones fueron definidas por los grupos de expertos del Consejo de Ergometría y Rehabilitación Cardiovascular de la Sociedad Argentina de Cardiología (Ver Anexo 5), en las que se estratifica por grupos de edad. La prueba de esfuerzo aporta datos para recomendar niveles de restricción en los deportistas con enfermedades del corazón, ya que rara vez, el deporte está completamente contraindicado y que, de hecho, puede ser parte del tratamiento en algunos de estos padecimientos.

ANEXO 5. Normativa para evaluación de la aptitud cardiovascular.

 

Para poder restringir el ejercicio a una persona se tiene que analizar el riesgo-beneficio de volverla sedentaria.

CONCLUSIONES

El principal objetivo de la evaluación cardiopulmonar es la detección de enfermedades cardiovasculares o respiratorias subyacentes que pueden poner en riesgo la vida del atleta, con esto se busca prevenir los posibles casos de muerte súbita.

Es importante saber que los 35 años son un punto de corte, puesto que antes de esta edad, los casos de muerte súbita suelen ser por fallas hereditarias o de nacimiento, mientras que después de los 35 años, son por causas adquiridas.

Debido a la gran carga metabólica que supone el ejercicio en nuestro organismo, este sufre una serie de adaptaciones, sobre todo a nivel del aparato cardiorrespiratorio, mejorando su eficiencia para cubrir esta enorme demanda.

Estos cambios pueden apreciarse en diversas pruebas, por lo que es importante conocerlos para distinguir entre cambios propios del ejercicio y los secundarios a una enfermedad.

Actualmente no existe un consenso que se aplique de manera universal para la evaluación precompetición, sino más bien, hay diferentes protocolos hechos por diversas asociaciones médicas y/o deportivas, las cuales se aplican a cada deportista dependiendo de sus condiciones y su actividad.

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6. Wilmore, J. and Costill, D. (2010). Fisiología del esfuerzo y del deporte. Badalona: Paidotribo, pp.274-303.

7. Yañez, F. (2012). Evaluación Médica Previa a La Práctica Deportiva Para Deportistas Aficionados y de Nivel Competitivo. 15 de marzo de 2018, de Elsevier Sitio web: http://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-evaluacion-medica-previa-la-practica-S0716864012703061