Cuando el Cerebro Sangra

Enfermedad Cerebro-Vascular 

Una urgencia mortal

Ramírez-Monrroy GJ¹, Ramírez-Sánchez JA¹, Ramírez-Sánchez GE¹, Rivera-Chávez MJ², Urzúa-González AR².

1.     Estudiantes de la licenciatura en Médico Cirujano, Departamento de Medicina y Nutrición, División de Ciencias de la Salud, Universidad de Guanajuato, México.

2.     Coordinadores del Módulo de Medicina Interna de Fase 2, de la licenciatura en Médico Cirujano, Departamento de Medicina y Nutrición, División de Ciencias de la Salud, Universidad de Guanajuato, México.

Resumen: Las enfermedades cerebrovasculares (apoplejías isquémicas o hemorrágicas, y anomalías vasculares cerebrales) comprenden algunos de los trastornos más frecuentes y devastadores, al producir 200,000 muertes anuales. Las manifestaciones clínicas más frecuentes, involucran dolor intenso de cabeza, parálisis facial y dificultad para el movimiento de las extremidades. La importancia de estas enfermedades radica en la urgencia del tratamiento, su alta mortalidad y consecuencias a largo plazo.

Palabras clave: Enfermedad cerebrovascular, infarto cerebral, isquemia cerebral, hemorragia cerebral, aterosclerosis.

Summary: Cerebrovascular diseases (ischemic or hemorrhagic strokes, and cerebral vascular abnormalities) comprise some of the most frequent and devastating disorders, producing 200,000 annual deaths. The most frequent clinical manifestations involve intense headache, facial paralysis and difficulty in the movement of the extremities. The importance of these diseases lies in the urgency of treatment, its high mortality and long-term consequences.

Key words: Cerebrovascular disease, cerebral infarction, cerebral ischemia, cerebral hemorrhage, atherosclerosis.

Introducción

Las enfermedades cerebrovasculares (apoplejías isquémicas o hemorrágicas, y anomalías vasculares cerebrales) comprenden algunos de los trastornos más frecuentes y devastadores, ya que si no se detectan a tiempo, pueden producir daño cerebral, y como consecuencia incapacidad. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad cerebrovascular son muy variables, por la anatomía tan compleja del encéfalo y sus vasos. Esta se puede presentar de dos formas: Isquémica, causada por la reducción del flujo sanguíneo durante unos cuantos segundos; y hemorrágica,  causada por la rotura de un vaso sanguíneo cerebral, por causas diversas. La importancia de estas enfermedades radica en la urgencia del tratamiento, debido a su alta tasa de mortalidad y secuelas a largo plazo.

Definición.

La enfermedad cerebrovascular es una alteración neurológica súbita, la cual desarrolla rápidamente, signos clínicos de afectación focal o global de las funciones cerebrales, con síntomas que duran por lo menos 24 horas, conduciendo a la muerte.

Epidemiología.

El Evento Vascular Cerebral (EVC) ó apoplejía, ocupa el segundo lugar después de la cardiopatía isquémica, como causa de pérdida y discapacidad de los años de vida en los países de altos ingresos, y como causa de muerte en el mundo. Su incidencia varía según el país, aumentando con la edad y asociado a la presencia de factores de riesgo, tales como, Hipertensión Arterial Sistémica, Diabetes Mellitus, Enfermedad Cardíaca, Dislipidemia, Obesidad, Tabaquismo, Sedentarismo, entre otros. Así mismo, se encuentra con altos índices de incapacidad laboral, y es responsable de altos costos de atención médica en el país. En Estados Unidos, este trastorno provoca alrededor de 200,000 fallecimientos anuales, calculando que se duplique para el año 2030.

Etiología

Los orígenes por los cuales se produce el EVC, son de dos tipos: el isquémico (80%) y el hemorrágico (20%).

Tabla 1. Causas de EVC
Isquémico	Hemorrágico
Trombosis (infarto cerebral de pequeños vasos)	Hemorragia intracerebrales hipertensiva
Cardioembolicas	Traumatismo craneal
Accidente embolico arterioarterial	Anomalías vasculares

1.    EVC de origen isquémico (80%)

La isquemia cerebral, es causada por la reducción del flujo sanguíneo cerebral, produciendo síntomas, ante el poco aporte de glucosa a las neuronas, alterando su función de manera progresiva, y que puede llegar a ser irreversible.

2.    EVC de origen hemorrágico (20%)

La hemorragia es producida por la rotura de un vaso sanguíneo intracerebral. La mayor parte de las hemorragias, son causadas principalmente por la Hipertensión Arterial mal controlada y traumatismos craneoencefálicos.

Factores de Riesgo

Tabla 2. Factores de riesgo para EVC
No modificable	Modificable	Potencialmente modificable
·         Isquemia Cerebral Transitoria (ATI) ·         Edad avanzada ·         Factores genéticos ·         Raza	·         Hipertensión arterial ·         Tabaquismo ·         Diabetes mellitus ·         Dislipidemia ·         Dieta ·         Sedentarismo ·         Obesidad	·         Alcohol ·         Hiperhomocisteinemia ·         Anticonceptivos orales (mujeres) ·         Síndrome metabólico ·         Estrés celular

Cuadro clínico.

Es importante saber si la persona con probable EVC tiene factores de riesgo, para poder orientar hacia la probable causa del mismo. Los síntomas del EVC dependen si son isquémicos o hemorrágicos.

·         Isquémicos

Los síntomas en un EVC isquémico dependen de la localización del infarto cerebral, provocando una gran variedad de síntomas. Los síntomas más frecuentes que se pueden identificar son los siguientes:

Tabla 3. Síntomas de EVC isquémico
Pérdida súbita unilateral de la fuerza de brazos, piernas y cara.	Alteraciones en la movilidad y sensación de entumecimiento en la cara
Confusión y dificultad para hablar o comprender	Pérdida de visión súbita en uno o ambos ojos
Dificultad para caminar, pérdida del equilibrio	Dolor intenso de cabeza

·         Hemorrágico

Los síntomas de un EVC hemorrágico suelen ser más generales y menos focalizados, pueden incluir los anteriores, y acompañarse de los siguientes:

Tabla 4. Síntomas de EVC hemorrágico

Rigidez de nuca y dolor al inclinar la cabeza hacia el frente.

Dolor de cabeza, náuseas y vómitos intensos, sensación de opresión en la cabeza.

Letargo, pérdida de la consciencia

Si se encuentran estos síntomas presentes, es importante llevar inmediatamente a una unidad de atención médica al afectado, ya que el éxito del tratamiento depende de cuánto tiempo haya pasado entre el inicio de los síntomas y el tratamiento de ellos.



Figura 1. Signos y síntomas de EVC

 .Diagnóstico

Parte del diagnóstico del EVC, a parte de los síntomas y signos identificados en el paciente, se apoya en varias técnicas de imagen para poder identificar las lesiones en el cerebro, recalcando que, entre más rápido sea el diagnostico, mejor es el pronóstico y mayor es la disminución de la mortalidad.

Las técnicas más utilizadas son la Tomografía Axial Computada (TAC), Angiografía cerebral y Resonancia Nuclear Magnética (RNM).

·         Tomografía Axial Computada (TAC)

Permite identificar una hemorragia o infarto como causa del EVC. No siempre se observa el infarto de forma fiable, hasta pasadas las 24 a 48 horas, pero se puede identificar signos tempranos del infarto cerebral. En cambio la hemorragia, es identificable desde el inicio del padecimiento.

·         Angiografía cerebral convencional

Es el estudio de elección para demostrar oclusión de un vaso sanguíneo cerebral o una hemorragia cerebral.

·         Resonancia Nuclear Magnética

Permite conocer con precisión la extensión y ubicación de un infarto en cualquier región del cerebro. Es menos sensible que la TAC, para detectar inmediatamente la acumulación de sangre por una hemorragia cerebral.

Tratamiento.

El objetivo del tratamiento del EVC isquémico, es revertir o evitar el daño cerebral, recanalizando la arteria ocluida, ya sea por medio de medicamentos que disuelvan el coágulo (trombolítico) o por medio de técnicas endovasculares (intervencionismo percutáneo). Debemos en todo momento, mantener una adecuada ventilación, respiración, circulación, y de presentarse, corrección del descontrol de glucosa en sangre.

Medidas médicas de sostén: Su objetivo es mejorar la zona de isquemia y evitar complicaciones, como infecciones, úlceras por presión, trombosis venosa profunda y tromboembolia pulmonar.

●     Manejo de la presión arterial para lograr cifras menores de 180/110 mmHg.

●     Manejo de fiebre con antipiréticos y uso de enfriamiento superficial.

●     Control de la glucosa en sangre por debajo de 110 mg/dL.

●     Evitar o disminuir el edema cerebral

Trombolisis intravenosa: Uso de trombolítico, (el más usado, es el activador del plasminógeno hístico (tPA)), con el fin de disolver los coágulos intracerebrales que ocasionan la isquemia.

Técnicas Endovasculares: Son procesos para la destrucción física (mecánica) o química (trombolítico in situ) rápida de los coágulos intracraneales, que se realizan a través de un acceso arterial percutáneo (por lo general, femoral).

Tratamiento Antitrombótico: Se recomienda el uso del ácido acetilsalicílico (aspirina), dentro de las primeras 24 a 48 horas, para reducir el riesgo agregado de formación de coágulos.

Conclusiones

La enfermedad cerebrovascular es, independientemente del tipo que sea, una urgencia médica. Por lo que se debe de tener en cuenta, cuáles son los síntomas principales, para poder identificarla, y se dé la atención médica lo más pronto posible; ya que de eso depende el pronóstico y la sobrevida del paciente.

Referencias

1. Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J. (2015). Harrison's Principles of Internal Medicine. 19th Edition. New York. McGraw Hill Education.
2. Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, et al. (2013). Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 44(3):870-947.
3. Van der Worp HB, van Gijn J. (2007). Clinical practice. Acute ischemic stroke. N Engl J Med. 357(6):572-9
4. Sabatine MS. (2014). Medicina de Bolsillo. España. Wolters Kluwer.
5. Zarranz JJ. (2013). Neurología. 5ta Edición. México, D.F. Elsevier.

VIH… ¡Desenmascarado!

Mireles-Gómez F¹, Morales-Cano D¹, Meza-Galván EA¹, Rivera-Chávez MJ², Urzúa-González AR².

1.     Estudiantes de la licenciatura en Médico Cirujano, Departamento de Medicina y Nutrición, División de Ciencias de la Salud, Universidad de Guanajuato, México.

2.     Coordinadores del Módulo de Medicina Interna de Fase 2, de la licenciatura en Médico Cirujano, Departamento de Medicina y Nutrición, División de Ciencias de la Salud, Universidad de Guanajuato, México.

Resumen. La infección por VIH, ha sido una enfermedad que ha pasado del oscurantismo, a ser una entidad de alta respuesta, con nuevos y mejores tratamientos. Lo que se expone a continuación, es una breve descripción de la enfermedad en un entorno familiar, personal y en la sociedad. Ya que las creencias acerca de VIH han sido sinónimo de exclusión y muerte, nosotros desenmascaramos la malignidad atribuía al virus. Mitos sobre transmisión y el tratamiento.

Palabras Clave. VIH, mitos, inmunodeficiencia, antiretroviral, transmisión.

Summary. HIV infection has been a disease that has gone from obscurantism, to being a high-response entity, with new and better treatments. What is set out below, is a brief description of the disease in a family, personal, and societal environment. Since beliefs about HIV have been synonymous with exclusion and death, we unmasked the malignancy attributed to the virus. Myths about transmission and treatment.

Keywords. HIV, myths, immunodeficiency, antiretroviral, transmission.

INTRODUCCIÓN

Enfermedad rodeada de mitos, realidades y barreras de gran tamaño: ignorancia (que nos encierra en prejuicios y tabúes culturales, desinformación) e inadecuada promoción de la salud. Es importante tener educación sexual adecuada especialmente en pacientes jóvenes

Pero…  ¿Qué es el VIH? Es un virus, llamado virus de inmunodeficiencia humana, que tiene una potencial capacidad de destruir células protectoras del organismo, llamadas linfocitos, causando debilidad y un riesgo aumentado de tener otras enfermedades. Sin embargo, con un tratamiento adecuado, tanto médico como cambio en el estilo de vida, la infección puede pasar desapercibida y el enfermo puede tener una vida completamente normal, incluso con una esperanza de vida superior a la población general.

Entonces… aun llevando un buen control de la enfermedad, ¿cuáles son los verdaderos rivales del paciente con VIH?  Así, el VIH-SIDA (Síndrome de Inmunodeficiencia Humana Adquirida) tiene unas consecuencias directas en el plano psicológico y social, que a continuación expondremos, y que en muchos momentos pueden ser tan graves o más que la propia enfermedad.

“Los jóvenes son la clave de la lucha contra el SIDA. Si les damos el apoyo que necesitan, podemos capacitarlos para protegerse del virus. Dándoles información veraz y sencilla, podemos romper el círculo del silencio de en toda la sociedad”

-Kofi A Annan.  Secretario General de las Naciones Unidas, China 2002

Datos importantes sobre el VIH

•                   El periodo en el que se infecta una persona hasta demostrar síntomas, puede ser hasta de 10 años. Por lo tanto, pueden parecer y sentirse totalmente sanos, y por muchos años, probablemente contagiaron a muchas personas.

•                   Las personas con enfermedades venéreas (de transmisión sexual) corren más peligro de contraer el VIH-SIDA. Por lo tanto, es importante tener tratamiento para su enfermedad y comunicación con su pareja, además de realizar actividades sexuales sin riesgo.

•                   En cuerpos no refrigerados de personas infectadas, el VIH sobrevive hasta 24-36 horas después del acontecimiento.

Ver el siguiente link para más información: https://youtu.be/whSg_74Zcnw. InfoVIHtal. Mitos y realidades del VIH.

Transmisión del Virus

Vía Sexual: Durante las relaciones sexuales sin protección, a través de la mucosa de la vagina, ano y boca, el virus puede ingresar al organismo.

El área del ano y el recto se pueden dañar fácilmente, por lo cual es común la ruptura de venas, y se da el contacto entre sangre y fluidos. En el caso de la boca, normalmente tiene lesiones pequeñas, en las que un contacto con un fluido es riesgoso. Por lo tanto, el sexo oral también tiene riesgo de transmisión, pero es menor.

Contacto con sangre: La transmisión puede ser a través del contacto con sangre infectada. Puede darse por compartir jeringas; personas con tatuajes también tienen riesgo de contraer la enfermedad, si existe mala higiene en el lugar donde se tatuaron.

Durante el nacimiento: Una mujer infectada, puede transmitir la infección al bebé en el periodo intrauterino a través de la placenta, durante el parto o la lactancia.

El riesgo de que te infectes del virus es de 0.3% después de una punción con una jeringa infectada, de 0.09% si la infección fue a través de mucosas (ojos, estómago) y <0.09% a través de la piel “sin heridas visibles”. El tratamiento debe iniciarse tan pronto como sea posible después de la exposición al VIH (ver tabla1). El contacto con saliva y piel de una persona con VIH no tiene riesgo de transmisión.

Tabla.1 Manejo de una herida por punción con una aguja infectada

En el sitio: ·    Lava el área con agua a chorro y jabón si es posible, aplica antiséptico y cubre con tela adhesiva. ·    Busca la ayuda de un médico ·    Lleva la aguja/jeringa en un contenedor seguro cuando se dirija al médico o institución

Evaluación y manejo médico: ·    ¿La herida es significativa? Profundidad, sangre visible, volumen de fluido inyectado ·    Tranquilizar a la persona ·    Hacer una prueba para ver enfermedad previa y tener un antecedente. ·    Documentar el incidente ·    Ver elegibilidad para el tratamiento ·    Hacer seguimiento 3-6 después o antes si empieza a haber síntomas

Thompson SC, Boughton CR, Dore GJ. (2003) Blood-borne viruses and their survival in the environment: is public concern about community needlestick exposures justified? Aust N Z J Public Health. 27(6):602-7

Transmisión del virus y tratamiento médico

La carga viral es la cantidad de virus en la sangre. Una carga viral indetectable, es cuando la cantidad del VIH en la sangre es tan baja, que no se puede medir. La meta de la terapia antirretroviral, es reducir la cantidad de virus en sangre, idealmente a un nivel que no se pueda detectar. Tener una carga viral indetectable es bueno para la salud general de una persona que tiene el VIH. También reduce la probabilidad de transmitir el virus a una pareja sexual o que consume drogas, y no tienen el VIH. Las parejas deben comprender que “todas las relaciones sexuales deben usar protección con condón, para tener una máxima seguridad de que no se transmitirá la enfermedad”.

Sin embargo, los nuevos datos de un estudio muy reciente, en el que participan parejas donde un miembro fuera VIH positivo, que toma tratamiento antirretroviral y su conteo de virus en sangre es indetectable, revelan que no se ha registrado ningún caso de transmisión dentro de las parejas, tras haberse producido al menos 58,000 relaciones sexuales con penetración, sin usar preservativo.

En conjunto, estos resultados pueden tener un impacto muy positivo sobre la calidad de vida de las personas con el VIH y sus parejas sexuales. También hay que recalcar que, aunque estos resultados se muestran muy alentadores, nunca deberían usarse como presión para que la persona con VIH empiece a tomar el tratamiento, sino que esta debe ser una decisión voluntaria.

Carga viral indetectable y embarazo

En la actualidad, es posible lograr un embarazo y un parto natural, sin riesgo de infección a la mujer sana ni al feto, aun cuando el padre está infectado. Para esto se necesita tener una cantidad de virus en sangre, en el nivel más bajo posible.

Las parejas que cumplan este requisito, y reúnan otras condiciones clínicas que reducen también el riesgo de transmisión, podrían, si así lo desean y lo deciden, tener un embarazo natural.

Según el protocolo de atención y seguimiento del embarazo natural controlado, en parejas en la que un miembro tiene VIH, se requiere que la persona infectada por VIH tenga el uso de una terapia antiretroviral eficaz. Esto permite reducir al máximo el riesgo de infección a la persona no infectada.

Diagnóstico de la enfermedad y comienzo del tratamiento

En estos momentos, es posible que se produzca una nueva alteración o crisis en el estado emocional del paciente y su familia, ya que la enfermedad se hace más presente para todos. En este punto, es habitual que el paciente genere una sensación continua de miedo ante las consecuencias físicas y sociales de la enfermedad, pudiendo llegar a la ocultación, la alteración de hábitos cotidianos, del ritmo de vida y/o proyectos personales, etc. Esta situación acaba potenciando el aislamiento de la persona.
 

La eficacia del Tratamiento depende del cumplimiento, tomar todos los medicamentos contra el VIH, todos los días. Actualmente con un manejo adecuado, la esperanza media de vida en un paciente con VIH es de 24 años a partir del diagnóstico. Para darnos una idea de la importancia de esto, a principios de los años 90, la longevidad de estos no superaba los 10 años.

Enfermedades relacionadas

Las infecciones oportunistas son infecciones que ocurren, con más frecuencia o son más graves, en personas con debilidad del sistema inmunitario, en comparación con quienes tienen un sistema inmunitario sano. Son causadas por una variedad de gérmenes (virus, bacterias, hongos y parásitos).

Los medicamentos contra el VIH, evitan que el virus dañe el sistema inmunitario. Pero si una persona enferma no toma medicamentos contra el virus, la infección que causa, puede destruir gradualmente el sistema inmunitario y evolucionar a SIDA. Muchas infecciones oportunistas (p. ej. ciertas formas de neumonía y tuberculosis) se consideran afecciones características del SIDA. Estas últimas son infecciones, pero también, algunas clases de cáncer, pueden ser potencialmente mortales en las personas con el VIH.



Figura 1. Enfermedades potenciales, de acuerdo al conteo de células CD4 y el tiempo de infección por VIH, sin tratamiento.

Infección VIH/SIDA. Slideshare, recuperado de: http://es.slideshare.net/ANALISIS/sida-vih

Es posible que una persona con VIH jamás llegue a conocer este tipo de enfermedades, si tiene un adecuado control con medicamentos, hace ejercicio y tiene una dieta sana, y por lo tanto, pueda vivir como una persona normal.

NOTICIAS. La vacuna contra el sida podría ser administrada a partir de 2016

El objetivo de la nueva vacuna, que ya se está investigando en pacientes de distintas partes del mundo, es conseguir lo que los médicos denominan como la "curación funcional"; es decir, lograr que los enfermos puedan dejar el tratamiento antiretroviral diario, que su sistema inmunológico esté intacto y que la carga viral se normalice.

"Hace unos años, una persona que tenía VIH debía tomar 18 pastillas diarias; hoy sólo debe tomarse una, y mañana puede que con una inyección cada seis meses, le baste" afirmó el director ejecutivo de ONUSIDA, Michel Sidibé.

El problema es que, el tratamiento esconde el virus, y este queda en fase latente, en que no expresa nada y el sistema inmunitario no lo detecta, lo que lo hace muy lento para conseguir los objetivos de curar la enfermedad y acabar con la pandemia. Además, si se interrumpe o se hace mal el tratamiento, el virus "resurge y se replica". Sobre el trasplante de médula ósea de personas resistentes al VIH, el 2% de la población mundial, se ha conseguido con él, ya una curación.

CONCLUSIÓN

Cualquier persona puede contraer la infección por el VIH. Sin embargo, usted puede tomar medidas de protección.

●     Hágase la prueba de detección del VIH, y averigüe si su pareja tiene el virus o no.

●     Use condones. Use un condón correctamente, cada vez que tenga relaciones sexuales por vía vaginal, anal u oral.

●     Limite su número de parejas sexuales. Entre más parejas tenga, más probabilidad de que una de ellas tenga el VIH y no esté bien controlado, o de tener una pareja con una enfermedad de transmisión sexual. Si tiene más de una pareja sexual, hágase la prueba del VIH con regularidad.

●      No se inyecte drogas. Pero si lo hace, utilice solamente equipo de inyección y agujas esterilizados, y nunca comparta su equipo con otras personas.

●      No recicle jeringas, ni agujas.

También es necesario modificar la manera de brindar la información a la población en general, sin tabúes, sin prejuicios y con la mente abierta. Dar un enfoque en la educación sexual, que comience con una mejor comunicación y empatía, con la explicación simple de qué tipo de comportamiento es más susceptible a la infección, desenmascarar los mitos y resolver dudas, crear un ambiente de confianza. Muchos jóvenes desconocen o creen tener el conocimiento sobre este tema, pero la verdad es que la educación debe ser confiable y para todos, ya que todos tenemos derecho de conocer, de aprender y de compartir.

REFERENCIAS

1. Grupo de Expertos de la Secretaría del Plan Nacional Sobre el Sida (SPNS), Sociedad Española de Psiquiatría (SEP), Grupo de Estudio de Sida (GESIDA), Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP). (2016). Consensus document on psychiatric and psychological aspect in adults and children with HIV infection. Enferm Infecc Microbiol Clin. 34(1):53.e1-53.e14.
2. Rodger A, Cambiano V, Bruun T, et al. (2016). Sexual Activity Without Condoms and Risk of HIV Transmission in Serodifferent Couples When the HIV-Positive Partner Is Using Suppressive Antiretroviral Therapy. JAMA. 316(2):171-181.
3. Handford C, Tynan A, Rackal JM, Glazier R. (2006). Setting and organization of care for persons living with HIV/AIDS. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3. Art. No.: CD004348.

LECTURAS RECOMENDADAS

4.  Hernández J, Martínez F. (2013). Transmisión sexual del VIH. Guía para entender las pruebas de detección y el riesgo en las prácticas sexuales. Barcelona. Grupo de trabajo sobre tratamientos del VIH (gTt-VIH). Recuperado de http://gtt-vih.org/files/active/0/Guia_transmision_sexual_VIH.pdf, accesado el 27 de Noviembre del 2016.
5.  ONUSIDA. (2003). El VIH/SIDA y los jóvenes. La esperanza del mañana. Ginebra. Biblioteca de la OMS. Recuperado de: http://data.unaids.org/Publications/IRC-pub06/jc785-youngpeople_es.pdf, accesado el 27 de noviembre del 2016.

6.  US Department of Health and Human Services. InfoSIDA. Recuperado de https://infosida.nih.gov/