Púrpura Trombocitopénica Trombótica

Benzodiacepinas: La Adicción Silenciosa

Castillo-Aguirre JM¹, Castro-Sandoval D¹, Chagoyán-Martínez J¹, Jasso-Molina JA², Rivera-Chávez MJ³, Urzúa-González AR³.

1. Estudiantes de la licenciatura en Médico Cirujano, 6to semestre, Departamento de Medicina y Nutrición, División de Ciencias de la Salud, Universidad de Guanajuato, México.
2. Profesor Invitado de la Universidad de Guanajuato.
3. Coordinadores del Módulo de Medicina Interna de Fase 2, de la licenciatura en Médico Cirujano, Departamento de Medicina y Nutrición, División de Ciencias de la Salud, Universidad de Guanajuato, México.

Resumen

El insomnio es un problema universal que se puede presentar a cualquier edad, por diversas causas, y con una mayor predisposición en las mujeres (Álvarez, 2016). Alrededor de un tercio de la población adulta padece síntomas relacionados con esta entidad, por lo que es un motivo de consulta frecuente y un reto para el médico; ya que descubrir la etiología será fundamental para tomar la mejor decisión médica (Estivill, 2006). El tratamiento del insomnio, sobre todo el farmacológico, requiere de un amplio seguimiento del médico tratante y compromiso continuo por parte del paciente. Hasta un 40% de la población que padece insomnio se automedica, siendo el fármaco de elección una benzodiacepina (Diazepam) (Álvarez, 2016). En México, el uso de benzodiacepinas ha registrado un gran aumento, debido a que existe una tendencia a utilizarlos como primera línea ante diferentes trastornos, como ansiedad, insomnio, trastornos obsesivos, entre otros (Fresán, 2011). La duración de un tratamiento con benzodiacepinas debe ser a corto plazo (menor de cuatro semanas) para disminuir sus efectos adversos (Authier, 2009). Sin embargo, muchas veces no existe un adecuado control en el tiempo de uso, su dosificación e inclusive, en la manera de ir retirando su consumo. Con el paso del tiempo y sin intervención oportuna, éstos serán factores que llevarán al paciente a desarrollar una tolerancia al fármaco con una consecuente dependencia a los mismos. Es una adicción que puede pasar desapercibida por muchos, ya que provoca una mejoría relativa en los síntomas base y una consecuente sensación de bienestar en la persona. No sabiendo que, a largo plazo, creará dependencia al medicamento, en otras palabras: una adicción silenciosa y de lenta evolución que llegará a causar problemas graves en su salud, tanto físicos como psicológicos, pudiendo llegar a poner en peligro su vida.

Palabras clave: Benzodiacepinas, adicción, insomnio, tolerancia.

 

Abstract

Insomnia is a universal problem that can occur at any age, due to different causes and with a bigger predisposition to women (Álvarez, 2016). It is known that a third of the adult population suffers from symptoms related to insomnia, discovering the etiology of the problem is fundamental to be able to bring the appropriate treatment (Estivill, 2006). The treatment of insomnia, especially pharmacological, requires an extensive follow from the physician in charge and patient commitment. Up to 40% of the insomnia population is self-medicated, being diazepam the drug of choice, a benzodiazepine (Álvarez, 2016). In Mexico the use of benzodiazepines has registered an increase, because of the tendency to use them as the first line to different disorders like: anxiety, insomnia, obsessive disorders, among others (Fresán, 2011). However, many times there is no adequate control over the time use, dosage and even in the withdrawal of the drugs. The right use of benzodiazepines must be short-term (less than four weeks), so adverse effects can be reduced (Authier, 2009). All these factors over pass of time, and without any opportune intervention, will lead the patient to develop tolerance to the drug with the consequent benzodiazepine dependence. This is an addiction that can go unnoticed by many, as it causes a relative improvement of the primary symptoms, and a consequent wellness feel on the patient. Not knowing that, over time, it will develop a drug dependency; in other words: a silent addiction, of slow growth and, that without an early diagnosis, it will develop serious health issues both as physical and psychological problems, endangering the patient’s life.

Key words: Benzodiazepines, addiction, insomnia, tolerance.

Introducción

El sueño es un estado activo en donde se llevan a cabo cambios hormonales, metabólicos, de temperatura y bioquímicos, para el buen funcionamiento del ser humano. Un tercio de la población adulta manifiesta síntomas de insomnio (Estivill, 2006). El insomnio se define como la dificultad persistente en el inicio, duración, consolidación o calidad del sueño, que ocurre a pesar de contar con la oportunidad y circunstancias adecuadas (Álvarez, 2016).

El tratamiento de elección para el insomnio son los hipnóticos. Estos fármacos, son aquellos que ayudan a iniciar y mantener el sueño. Los primeros medicamentos empleados para combatir el insomnio fueron los barbitúricos, pero se dejaron de utilizar por los efectos adversos que producían (Estivill, 2006). Posteriormente, las benzodiacepinas surgieron como una opción más segura, debido a su baja toxicidad y su eficacia en el insomnio (Diazepam, Clonazepam y Lorazepam). Se debe tener en cuenta que éstos también tienen efectos desfavorables, de los cuales destacan: la sedación diurna, que puede llevar a accidentes, amnesia, confusión, depresión respiratoria y, el que es motivo de interés en el presente escrito, el síndrome de abstinencia. Todos relacionados a dosis excesivas, retiro abrupto del fármaco y un tratamiento a largo plazo (Authier, 2009).

¿Qué es el síndrome de abstinencia?

Es la dependencia física que da lugar a síntomas clínicos (ansiedad, problemas de concentración, irritabilidad, depresión, paranoia e ideas suicidas) cuando se suprime de forma brusca una sustancia. Éste puede asociarse al fenómeno de tolerancia, que se caracteriza por la necesidad de aumento de la dosis para obtener el mismo efecto terapéutico (Estivill, 2006).

Es necesario individualizar el caso de cada paciente para poder indicar una benzodiacepina como tratamiento farmacológico del insomnio. Existen varios factores de riesgo que aumentan la probabilidad de dependencia a benzodiacepinas, siendo el tiempo de empleo el más importante. Un uso esporádico o a corto plazo (menor a cuatro semanas) y a dosis bajas, presenta un riesgo mínimo de dependencia. En cambio, su consumo prolongado (mayor a cuatro semanas) o crónico (mayor a tres meses), eleva el riesgo de adicción a estos fármacos (Konopka, 2016).

A lo largo del presente ensayo revisaremos los puntos tocados en esta introducción, centrándonos en el síndrome de abstinencia y el mecanismo de acción de las benzodiacepinas, y cómo éste puede verse involucrado en el desarrollo de una adicción.

Consumo de benzodiacepinas en México: Epidemiología.

El tratamiento con uso de benzodiacepinas requiere un control estricto y una estratificación del sujeto a quien se le indicará. En general, su prescripción se debe limitar a un tiempo no mayor de cuatro semanas; a pacientes adultos, no seniles; y que cuenten con un nivel educativo suficiente para comprender su función y los efectos que el fármaco ocasionará. Personas del sexo masculino son más proclives a desarrollar una dependencia, pero en el sexo femenino existe un mayor consumo de benzodiacepinas, en parte, debido a que las mujeres tienen una mayor aceptación de estos problemas y buscan atención médica (Fresán, 2011).

Los pacientes considerados más vulnerables a desarrollar una dependencia a benzodiacepinas son: personas de la tercera edad, embarazadas, niños, alcohólicos, individuos con dependencia a sustancias y aquellos con alguna comorbilidad psiquiátrica (Authier, 2009).

Insomnio

El insomnio se define como la dificultad persistente en el inicio, duración, consolidación o calidad del sueño. Se considera que es un cuadro que implica las veinticuatro horas del día, lo que se traduce en no poder conciliar el sueño inclusive durante el día. Las conductas mal adaptativas (tiempo prolongado en cama, siestas y consumo de alcohol), predisposición genética y precipitantes (problemas sociales de la vida diaria), contribuyen a la aparición del insomnio, ya sea temporal o crónico. El síndrome completo de insomnio crónico ocurre en el 10% de la población, pero el 30-35% tiene síntomas transitorios (Álvarez, 2016).

Una de las causas más frecuentes de insomnio crónico es el llamado insomnio psicofisiológico, que consiste en la presencia de ansiedad diurna somatizada con la asociación de unos hábitos erróneos del sueño. En el insomnio crónico, siempre deberá de tratarse la causa que lo produce, puesto que el uso de benzodiacepinas no mejora el problema subyacente y sólo empeora los síntomas relacionados al insomnio (Manconi, 2016).

Tratamiento del insomnio con benzodiacepinas

Hoy en día y, a pesar de conocer los efectos adversos que trae consigo, se sigue empleando el uso de benzodiacepinas como tratamiento de base para insomnio. Siendo que sólo deberían de indicarse en ataques de ansiedad agudos y no como tratamiento a largo plazo, como tienden a usarse (Authier, 2009). Si se proponen, debemos tener en claro cuál fármaco es el que se indicará, puesto que, entre otras consideraciones, éstos se clasifican dependiendo su vida media en cortos, intermedios y largos (Tabla 1).

 

 

Los de vida media larga presentan un mayor riesgo de acumulación en días sucesivos, pero al eliminarse más lentamente, retarda las consecuencias de la dependencia física. Cuando se busca sólo actividad hipnótica en periodo nocturno, se preferirá utilizar fármacos de vida media corta, no superior a ocho horas, con la finalidad de evitar efectos residuales en el grado de alerta y las funciones motrices o cognitivas (Estivill, 2006).

Para el insomnio transitorio y de corta duración, se optará por un hipnótico en un máximo de veintiuno días consecutivos, con un retiro progresivo. El uso intermitente (un comprimido cada tres a cuatro días de Zolpidem) es aconsejable y puede perpetuarse, logrando un menor consumo, así como disminuir el potencial de dependencia e igual eficacia que si fuese continuo (Galarneau, 2015).

Mecanismo de acción de las benzodiacepinas: ¿Cómo se produce la adicción?

Como ya vimos, las benzodiacepinas son los hipnóticos más usados como tratamiento en el insomnio, así como los más peligrosos si no se consumen de manera adecuada y bajo supervisión médica. La pregunta es, ¿por qué estos fármacos causan tolerancia y dependencia? ¿Qué es lo que ocurre dentro de nuestro cuerpo que pasa desapercibido ante la persona? Debemos de recordar que dentro de las neuronas de nuestro cerebro continuamente hay producción y liberación de sustancias que, sin ellas, no podría ser posible la comunicación entre ellas. A estas sustancias mensajeras les denominaremos: neurotransmisores. Éstos se pueden clasificar en inhibitorios y activadores. Las primeras disminuyen el paso de la información entre neuronas, bloqueando su señal. Las segundas permiten y aumentan la transmisión de la señal. Así, una sola neurona puede estar comunicando la misma información a varias al mismo tiempo y viceversa.

Las benzodiacepinas ejercen su acción terapéutica en compañía de una sustancia inhibitoria para este tipo de células, denominada GABA (ácido γ-aminobutírico). GABA actúa suprimiendo la interacción entre neuronas, impide la transmisión de señales, en este caso, impide la liberación de sustancias excitadoras (Fig. 1). Las benzodiacepinas potencializan el efecto inhibitorio de GABA. Esto nos lleva a menor actividad neuronal, que se traducirá en una disminución de estrés en las personas (Fig. 2) (Galarneau, 2015).

La dopamina es una sustancia implicada en la generación del placer, ya que ejerce un efecto estimulante neuronal. Su liberación se encuentra controlada estrechamente por mecanismos inhibitorios como el ejercido por GABA (Fig. 3). Las benzodiacepinas tienden a generar una adicción en su consumo al provocar un mecanismo similar a su efecto terapéutico, puesto que ese aumento inducido en la acción de GABA ocasionado en determinada zona, se replica en zonas reguladoras de la liberación de dopamina, provocando su supresión. Esto ocasiona una pérdida en el mecanismo regulatorio de la liberación de dopamina, lo que produce su liberación descontrolada y posterior desarrollo a la dependencia de benzodiacepinas (Fig. 4) (Rosas, 2013).

Fig. 1

Fig. 2

Fig. 3

Fig. 4

Tratamiento ante una dependencia a benzodiacepinas

A pesar de los efectos secundarios que trae consigo el uso de benzodiacepinas (fatiga, letargia, excesiva sedación, mala concentración y atención, entre muchos otros) y su asociación al desarrollo de tolerancia y consecuente dependencia, lo más lógico sería que su uso mostrara una disminución, sin embargo, la prescripción de estos fármacos siguió en aumento en Estados Unidos en el periodo entre 1996 y 2013. La complicación más temida es el desarrollo del síndrome de abstinencia a benzodiacepinas, se ve más relacionado al uso de benzodiacepinas de corta vida media y en personas mayores de 65 años. Dentro de los síntomas encontraremos: incremento de la ansiedad, nerviosismo, insomnio, depresión, psicosis, náusea y vómito, dolor de cabeza, fotofobia, ideas suicidas, e inclusive la muerte si no se presenta una intervención oportuna por parte del médico (Soyka, 2017).

La principal acción ante una dependencia a benzodiacepinas es el disminuir gradualmente su dosis, nunca suspenderla súbitamente y menos cuando la personas lleva un tiempo prolongado consumiéndola (más de cuatro semanas). Se recomienda ir reduciendo a la mitad la dosis del fármaco por semana, inclusive menos dependiendo la sintomatología del paciente. Se recomienda que esto ocurra en un periodo entre cuatro a seis semanas, o de cuatro a ocho semanas si ya existen manifestaciones de que el individuo presenta síndrome de abstinencia. Otro punto importante a recalcar es que si se utilizan más de dos benzodiacepinas, es necesario reducirlas a un solo fármaco, siendo el Diazepam el fármaco de elección. La hospitalización está indicada en pacientes con consumo de dosis muy altas (≥100mg de Diazepam diario) (Soyka, 2017).

Conclusión

¿Quién no ha tenido problemas para conciliar el sueño, o despertar en la madrugada y durar horas tratando de volver a dormir? Sin duda el insomnio es un cuadro que va en aumento, su origen puede ser multifactorial, desde malas conductas, como el consumir alcohol o pasar tiempo prolongado en cama; hasta factores predisponentes, como familiares de primer grado con insomnio. La prevalencia aumenta con la edad y existe una mayor predisposición en el género femenino (Álvarez, 2016). Es raro quien hoy en día no recurre al uso de benzodiacepinas para el tratamiento del insomnio, el problema viene cuando se usan de manera crónica e indiscriminada por falta de información. A pesar de su alto potencial adictivo y sus efectos secundarios, aún sigue en aumento el uso de benzodiacepinas a largo plazo para el tratamiento del insomnio crónico (Authier, 2009).

Se debe tener especial cuidado con los individuos más vulnerables, como lo son las personas de la tercera edad, aquellas con consumo elevado de alcohol o sustancias estupefacientes, pues son más propensas a desarrollar dependencia a benzodiacepinas. Su periodo de indicación es por el menor tiempo posible (menos de cuatro semanas), con la menor dosis y de ser posible sólo en cuadros agudos de ansiedad; no como solución inapropiada en el insomnio crónico.

Sin duda es un problema serio de salud pública, pues existe un número elevado de personas que llevan un consumo prolongado de estos fármacos, sin darse cuenta que su organismo está desarrollando una dependencia a éstos y que pueden llegar a sufrir graves consecuencias sin una pronta intervención. La mejor manera para prevenir el desarrollo de esta adicción está en la correcta prescripción de los fármacos, dada por la adecuada indicación hacia el paciente en la cantidad necesaria, tiempo de uso y advirtiendo sus posibles efectos adversos. Existen otras alternativas para el tratamiento del insomnio, no todo se reduce al uso de fármacos. Por lo tanto, el uso indiscriminado de benzodiacepinas equivale al desarrollo progresivo de una adicción silenciosa que, sin una pronta intervención, puede traer consigo graves consecuencias.

Bibliografía

Álvarez, D. e. (2016). Insomnio: Actualización en estrategias diagnósticas y terapéuticas . Neurología Argentina, 1-9.

Álvarez, D. F. (2011). Protocolo de diagnóstico y tratamiento en el abuso y dependencia de las benzodiacepinas. Medicine, 835-838.

Authier, N. B. (2009). Benzodiazepine dependence: Focus on withdrawal syndrome. Pharmaceutiques Francaises, 408-413.

Estivill, E. R. (2006). Tratamiento farmacológico del insomnio. Vigilia-Sueño, 2-8.

Fresán, A. M. (2011). Características demográficas y clínicas asociadas a la dependencia a benzodiacepinas en pacientes psiquiátricos. Salud mental, 103-109.

Galarneau, D. C. (2015). Benzodiazepine intoxication and withdrawal: assessment and management . Hospital Medicine Clinics, 513-525.

Konopka, A. P. (2016). Benzodiazepine misuse and addiction. En V. Preedy, Neuropathology of drug addictions and substance misuse (págs. 327-333). UK: Elsevier.

Manconi M., F. R. (2016). Sleep architecture in insomniacs with severe Benzodiazepine abuse. Clinical Neurophysiology, 1-24.

Rosas, I. S. (2013). Mecanismo celular y molecular de la adicción a benzodiacepinas . Salud Mental , 36(4), 325.