Y TÚ, ¿SABES QUÉ ES UNA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA?
Autores: López-Moreno J., López-Ortíz S., López-Vázquez B.*, Rivera-Chavez M., Urzúa-González A. ±
* Estudiante de
la Carrera Médico Cirujano de la Universidad de Guanajuato. Sexto semestre.
± Coordinadores
de Modulo Fase II Medicina Interna UG.
RESÚMEN
La hemorragia
subaracnoidea (HSA) es causado por una hemorragia en el espacio que rodea al
cerebro. Puede ser causado por ruptura de aneurisma, AVM o trauma cerebral. El
tratamiento se enfoca en detener el sangrado, reestablecer el flujo sanguíneo
normal y prevenir el vasoespasmo.
CONCLUSIONES: La
hemorragia subaracnoidea es una enfermedad grave en donde un abordaje temprano
y experto va a impactar en el desenlace del paciente.
PALABRAS CLAVE
Hemorragia
subaracnoidea; Aneurisma cerebral; Malformación arteriovenosa; Resangrado;
Vasoespasmo.
SUMMARY
Subarachnoid hemorrhage (SAH) is caused by
bleeding into the space surrounding the brain. SAH can be caused by a ruptured
aneurysm, AVM or head injury. Treatment focuses on stopping the bleeding,
restoring normal blood flow and preventing vasospasm.
CONCLUSIONS: SAH is a serious medical
condition in which outcome will be impacted by early and expert approach.
KEY WORDS
Subarachnoid haemorrhage; Cerebral
aneurysm; Arteriovenous malformation; Rebleeding; Vasospasm.
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| Fuente Internet Dominio publico informativo |
Las hemorragias subaracnoideas (HSA) son el tipo de enfermedad
cerebrovascular menos frecuente, pero es el que tiene una morbimortalidad mayor
a los EVC isquémicos. Las HSA suceden por la ruptura de un vaso sanguíneo,
arteria o vena, ocasionando la salida de sangre en la superficie del cerebro,
la cual se acumula en el espacio subaracnoideo (espacio entre el cerebro y los
tejidos que lo cubren). Su importancia recae en que incide en un porcentaje
relevante en la población joven, personas sanas y productivas. Es de las
enfermedades neurológicas a las que más se teme debido a su generación de
dependencia de otras personas y su alta mortalidad. Por otro lado también es
importante identificar los factores de riesgo que son modificables para, de
esta manera, reducir el riesgo de sufrir una HSA.
En el siguiente trabajo se dará una revisión sobre esta entidad,
para con ello, poder identificar rápidamente los síntomas característicos y
actuar de manera oportuna y adecuada para así reducir los efectos adversos de
esta lesión tan severa.
DEFINICIÓN
Las hemorragias subaracnoideas (HSA) suceden por la ruptura de un vaso
sanguíneo, arteria o vena, ocasionando la salida de sangre en la superficie del
cerebro, la cual se acumula en el espacio subaracnoideo (espacio entre el
cerebro y los tejidos que lo cubren).
FACTORES
DE RIESGO
Los principales factores de riesgo
modificables son la hipertensión arterial, el tabaco, drogas y el alcohol;
algunos incluyen el ejercicio físico intenso.
Los
principales factores de riesgo no modificables son el antecedente familiar (de
primer grado) y enfermedades del tejido conectivo, como lo son la poliquistosis
renal, neurofibromatosis tipo 1, entre otros.1
ETIOLOGÍA
La causa más común de HSA es traumatismo; también ocurren por la
ruptura de un aneurisma cerebral. Un aneurisma es un abombamiento anormal de
una arteria debido a una debilidad de la pared del vaso sanguíneo. La
población de mayor edad, 50-70 años, son los más susceptibles a este padecimiento
debido a que la probabilidad de tener aneurismas es más alta, ya que las
paredes de los vasos se vuelven más débiles. Otra causa es la estructura
anormal de vasos sanguíneos pequeños llamada malformación arteriovenosa (MAV).
Por otro lado, cuando el sangrado no tiene causa aparente, se
denomina idiopática. Las causas menos frecuentes son tumores, inflamación de
los vasos sanguíneos (vasculitis), trastornos hemorrágicos y el uso de
anticoagulantes en dosis muy altas. 2
Causas de HSA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La cefalea súbita y de gran intensidad es el síntoma
característico de la HSA. Este varía en
cuanto a duración: puede ser desde segundos hasta más de 5 min, pero lo más
común es que la instauración sea en pocos segundos. Generalmente el dolor es
difuso y se tiende a percibir como el más intenso que se ha tenido en la vida;
se refiere como “un estallido en la cabeza” o “un golpe fuerte”.
Otros síntomas pueden ser náuseas, vómitos, crisis epilépticas,
pérdida de conciencia, problemas de visión, sensibilidad a la luz (causa
molestia o dolor en los ojos), cambios de humor, depresión, conducta agresiva, delirio
y rigidez de nuca la cual demora entre 3-12 horas en instaurarse. 1
Manifestaciones de una HSA.
DIAGNÓSTICO
Es importante realizar un examen de
fondo de ojo, ya que las hemorragias intraoculares son frecuentes en las
rupturas de aneurismas. Estas hemorragias se generan por un aumento sostenido
en la presión del líquido cefalorraquídeo, con la obstrucción de la vena
central localizada en la retina. 1
La primera forma de investigar una
hemorragia subaracnoidea se lleva a cabo con la Tomografía Computarizada (TC),
que es un estudio eficaz que se utiliza ante su sospecha. 3
La punción lumbar es necesaria en los
casos donde el paciente presenta un dolor de cabeza repentino pero la TC sale
completamente normal; cabe mencionar que en algunos pacientes puede encontrarse
normal el líquido cefalorraquídeo. Para este tipo de estudio, se requieren cumplir
algunos requisitos, como esperar mínimo 6 horas, pero preferiblemente que hayan
transcurrido 12 horas después de la aparición del dolor de cabeza. Este retraso
es esencial porque si el líquido se obtiene tempranamente y resulta una muestra
sanguinolenta, es imposible distinguir entre la sangre que había anteriormente
(hemorragia subaracnoidea) y la sangre que pudo haberse generado por la
introducción de la aguja (traumática).
Si el líquido es de aspecto claro debe
medirse la presión, ya que el dolor de cabeza repentino puede ser una
manifestación de trombosis venosa intracraneal. Si en la parte superior de la
muestra se encuentra un color amarillo, el diagnóstico de hemorragia
subaracnoidea es prácticamente seguro aunque debe descartarse la presencia
establecida de bilirrubina. 3
Por lo general, después de los
primeros días disminuye la sensibilidad de la TC, por lo tanto, se recurre a la
resonancia magnética donde se podrá detectar la sangre.
TRATAMIENTO
Tiene como objetivo evitar las dos
principales complicaciones: el resangrado y el vasoespasmo, así como
combatirlos si se producen y afrontar problemas ligados a la enfermedad (dolor
de cabeza, hinchazón, complicaciones cardiacas, gastrointestinales o
respiratorias) situando al paciente en la mejor situación clínica. 4
RESANGRADO
El periodo de mayor riesgo es dentro
de las primeras 24hrs tras el episodio; sus factores de riesgo son demora en
ingreso hospitalario y en inicio de tratamiento, y una presión sistólica mayor
a 160mmHg. Se emplean antihipertensivos de vida media corta, como el labetalol.
En combinación con otras medidas, el reposo en cama es eficaz en la prevención
del resangrado.
VASOESPASMO
Hace referencia a un estrechamiento de
las grandes arterias cerebrales, isquemia por infarto cerebral, deterioro
neurológico, o ambos.
La mayoría de los pacientes,
desarrollan vasoespasmo angiográfico (70%) e isquemia cerebral (20- 30%). La
única intervención farmacológica que muestra mejoría en pacientes con HSA, son
los antagonistas de calcio, específicamente el nimodipino. Aunque uno de sus
efectos adversos es la hipotensión, la dosis puede dividirse en 30 mg cada 2
horas o reducirse a 30 mg cada 4 horas durante tres semanas.
MANEJO DEL ANEURISMA ROTO
Éste queda a cargo del personal
médico. De primera elección, el tratamiento es endovascular si el aneurisma es
abordable. En caso contrario, se utiliza clipaje del aneurisma o empleo de
terapias combinadas.
MANEJO ANTIHIPERTENSIVO
La hipotensión producida puede ser
perjudicial pues disminuye la irrigación del cerebro.
Se recomiendan analgésicos para
control de dolor de cabeza y la agitación que pueda presentar el paciente para
evitar elevación brusca de la presión.
CONCLUSIONES
La sospecha clínica de HSA radica en
cefalea súbita y persistente, de instauración aguda. El paciente con sospecha
debe ser ingresado a un hospital urgentemente; mientras más rápido sea el
abordaje médico, los efectos adversos de este evento serán menores.
El primer estudio a realizar es una
TC; si su resultado fuese negativo, no se descarta el diagnóstico y se procede
a la ejecución de otros estudios, como la punción lumbar, y una consulta con un
especialista en Neurología.
En el presente escrito, se revisaron
puntos clave de la HSA: factores de riesgo, etiología, manifestaciones
clínicas, diagnóstico, principales complicaciones y tratamiento.
BIBLIOGRAFÍA
[1] Vivancos
J, et al. Guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemática
diagnóstica y tratamiento. Neurología. 2012. DOI:10.1016/j.nrl.2012.07.009
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[4] Van Gijn J,
Rinkel GJ. (2001). Subarachnoid Haemorrhage: diagnosis, causes and management. Brain.
Recuperado de: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11157554