DIVULGACIÓN CIENTÍFICA DE CIENCIAS DE LA SALUD DE LA UNIVERSIDAD DE GUANAJUATO

Directores del Programa Dr. Agustín Ramiro Urzúa González. Dr. Manuel José Rivera Chávez. Colaboradores: Dra. Mónica del Carmen Preciado Puga, Dr. Luis Adolfo Torres González, Dra. Catalina Peralta Cortázar, Dr. Antonio de Jesús Álvarez Canales, Dr. Edgar Efrén Lozada Hernández, Dra. Leticia Gabriela Marmolejo Murillo, Dra. Gloria Patricia Sosa Bustamante. MPSS: Dra. Sheila Estefanía Márquez Rodríguez

Anticoagulantes Orales: ¿Qué pasa si consumo plantas medicinales al mismo tiempo?


Autores:
Márquez-Pacheco B., Mateos-González D., López-Zúñiga F. *, Rivera-Chavez M., Urzúa-González A. ±  
* Estudiante de la Carrera Médico Cirujano de la Universidad de Guanajuato. Sexto semestre.
± Coordinadores de Modulo Fase II Medicina Interna UG.
Correspondencia a :   ugmedicinainternafase2blog@gmail.com



Resumen: Los anticoagulantes orales son medicamentos cuyo efecto es el de impedir que se formen coágulos en venas y arterias, son utilizados para el tratamiento de la fibrilación auricular, prótesis de válvulas cardiacas, catéter venoso central e infarto al corazón.  De los medicamentos que se usan como anticoagulantes la warfarina es el más utilizado, y se ve afectada por varios factores, entre ellos el uso de las plantas medicinales. Las hierbas que con mayor frecuencia se ha encontrado que interaccionan con warfarina son: ajo (Alium sativum), ginko (Ginko biloba), hierba de San Juan (Hypericum perforatum), jengibre (Zingiber officinale),  ginseng (Panax ginseng), arándano (Vaccinium Macrocarpon) y té verde (Camellia sinesis).
Summary: Oral anticoagulants are drugs which effect is avoiding the formation of clots in veins and arteries. Anticoagulants are used in auricular fibrillation, cardiac valves prosthesis, central venous catheter, acute infarction. There are many anticoagulants, the most widely used is warfarin, the effect of it is affected by several factors, for example the use of medicinal plants. The herbs that most frequently found that interact with warfarin are: Garlic (Alium sativum), Ginko (Ginko biloba), Saint John worth (Hypericum perforatum), Ginger (Zingiber officinale), Ginseng (Panax ginseng), Cranberry (Vaccinium Macrocarpon) y Green Tea (Camellia sinesis).




Introducción

Los anticoagulantes orales son medicamentos cuyo efecto es el de impedir que se formen coágulos en venas y arterias, ya que éstos puedan llegar a interrumpir la circulación, ocasionando un infarto u otras graves complicaciones. En la cultura popular, se dice que estos medicamentos “adelgazan la sangre”, lo que significa que la sangre coagula menos y se sangra más fácil.
Los anticoagulantes orales son utilizados para el tratamiento de la fibrilación auricular (arritmia del corazón, en donde éste late sin control y tiembla), prótesis de válvulas cardiacas, catéter venoso central e infarto al corazón. De los medicamentos que se usan como anticoagulantes, la Warfarina es el más utilizado, y su acción se ve afectada por la edad, otras enfermedades, otros medicamentos, y por supuesto, de  hierbas medicinales.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha estimado que más del 80% de la población en todo el mundo, utiliza rutinariamente  la medicina tradicional para satisfacer sus necesidades básicas de salud y que gran parte de los tratamientos tradicionales implica el uso de extractos de plantas. Las hierbas que con mayor frecuencia se han encontrado que interaccionan con warfarina son: ajo, ginko, hierba de San Juan, jengibre, ginseng, arándano  y té verde.




Tabla 1: Cuadro resumen sobre las plantas, usos y consecuencias de asociarlos a anticoagulantes.
NOTA: Los usos populares de las presentes plantas NO SON RECOMENDADOS por médicos, y no hay garantía de que puedan usarse para obtener los beneficios que le otorga la cultura popular.

El objetivo de este artículo es informar acerca de los posibles riesgos del uso de anticoagulantes (Warfarina) y el consumo de plantas medicinales. El uso de las plantas medicinales aquí mencionadas no son recomendadas por la comunidad médica, y los usos mencionados proceden de la cultura popular, los cuales carecen de aprobación médica y científica.




Desarrollo


La Warfarina es uno de los anticoagulantes más utilizados y es altamente efectiva en la prevención de la formación de coágulos en aquellas enfermedades que ocasionan que estos coágulos se formen. Los efectos anticoagulantes son debidos al efecto de la Warfarina interrumpiendo el ciclo de la vitamina K.
Los mecanismos por los cuales el efecto de la Warfarina se ve afectado por las plantas medicinales se dividen en 2 categorías:
§  Alteraciones en la farmacocinética
Son las que pueden afectar la absorción (paso del medicamento desde el intestino a la sangre), metabolismo (es el proceso mediante el cual se descomponen los medicamentos para después ser eliminados o desechados) y eliminación del medicamento del cuerpo. Es decir, estos pasos, los cuales son normales para todos los medicamentos, se ven alterados por la ingesta de plantas medicinales.
§  Alteraciones farmacodinámicas
 Son aquellas donde los efectos de un medicamento son cambiados por la presencia de otra sustancia. Es decir, son los efectos que alteran la acción del medicamento y sus efectos en el cuerpo.  El 79.9% de las interacciones entre warfarina y hierbas es por mecanismos que involucran la farmacodinamia.
Interferencia con la reabsorción de la warfarina: La warfarina atraviesa las membranas celulares.  Se ha encontrado que algunas hierbas se unen a la warfarina y evitan que ésta llegue desde el sistema digestivo a la sangre.
Interferencia de la unión de Warfarina con proteínas: El 99% de la Warfarina en sangre está unida a proteínas, principalmente a la albumina, la cual es una de las principales proteínas que se encuentran en la sangre. Existen hierbas cuyas sustancias, al estar en la sangre, se unen a la albúmina en lugar de la Warfarina. Esto hace que en la sangre haya una mayor cantidad de Warfarina sola (sin estar unida a la albúmina), por lo que los efectos del medicamento aumentan perjudicialmente, es decir, aumenta el riesgo de sangrado.
Interferencia con la función plaquetaria: La unión de las plaquetas (células que ayudan a formar un tapón para detener el sangrado cuando hay una herida) es el primer paso en la coagulación.  Las proteínas específicas de la coagulación, más la unión plaquetaria, inician la formación del coágulo. Si disminuye la unión plaquetaria, se interfiere con los mecanismos para formar el coágulo, por lo tanto, disminuye la coagulación y aumenta el riesgo de que el paciente sangre.  Algunas plantas tienen propiedades antiplaquetarias, como el Ginkgo. Los pacientes que usan Warfarina y Ginkgo al mismo tiempo, tienen mayor riesgo de sangrado.
Alteración de vitamina K en el intestino: La vitamina K puede ser obtenida a través de 2 formas, de la comida y de la producción por parte de las bacterias intestinales. La vitamina K se requiere para que algunas proteínas de la coagulación funcionen adecuadamente. Algunas hierbas pueden producir que las bacterias intestinales dejen de producir la vitamina K, por ejemplo el  ajo (Allium Sativum), estas plantas intensifican el efecto de la Warfarina e incrementan, por lo tanto, el riesgo de que el paciente sangre. Por el contrario, el té verde contiene una gran cantidad de vitamina K, lo cual posiblemente provoca que los efectos de la Warfarina sean menores (recuerda que la warfarina actúa disminuyendo la vitamina K, si consumes mucha vitamina K, necesitarías más medicamento para tener el mismo efecto y eso es peligroso).
Interferencia con el ciclo de la vitamina K: Las hiervas que contienen cumarinas (sustancias presentes en algunas plantas)  o sus derivados, pueden ejercer efectos anticoagulantes como los de la Warfarina. El uso concomitante de estas hierbas y Warfarina, incrementa el riesgo de sangrado.
Interferencia con las proteínas de la coagulación: El proceso para la formación de un coagulo es complejo e involucra a diferentes proteínas que se pueden ver alteradas por plantas. En la Fig. 1 se muestran los efectos de warfarina sobre la coagulación y sobre la Warfarina.




Figura 1. Vías de la coagulación y pasos dónde intervienen las plantas. Adhesión plaquetaria: La adhesión plaquetaria es uno de los pasos iniciales en la formación de un coagulo en la que las primeras plaquetas se sitúan en el lugar de la lesión en las arterias y venas. Agregación plaquetaria: Es el siguiente paso de la coagulación en la que las primeras plaquetas atraen más plaquetas para formar un tapón para formar el trombo plaquetario. Liberación de factores de coagulación: Son proteínas necesarias para formar un coagulo fuerte y muy estable, algunos factores dependen de la vitamina K, es decir, necesitan vitamina K para su formación. La warfarina actúa en la vitamina K. Absorción y distribución: La absorción es el paso de los medicamentos hacia la sangre y distribución es el paso a los órganos y tejidos. Metabolismo y eliminación: Metabolismo, es el proceso mediante el cual se descomponen los medicamentos para después ser eliminados o desechados


 

 

 

Hierbas de uso común que interfieren con la Warfarina

Son diversos los estudios que se han hecho respecto a la interacción entre Warfarina y hierbas medicinales.
 

Figura 2. Número de casos reportados sobre efectos de combinar Warfarina con Plantas Medicinales.

Ajo (Allium Sativum)
Tiene actividad anticoagulante. Se han reportado casos en los que la ingestión de ajo causó aparentemente aumento en el tiempo de sangrado (prueba que se realiza para medir qué tanto riesgo de sangrar tiene un paciente),  y también se han reportado casos en los que provocó sangrados en pacientes que usaban Warfarina. El ajo disminuye la unión plaquetaria, y por lo tanto, puede incrementar el riesgo de sangrado. Se recomienda no consumir ajo y warfarina simultáneamente o limitar el consumo de ajo.
Ginkgo (Ginkgo biloba)
Posee propiedades antiplaquetarias y antiinflamatorias. Es utilizado para enfermedades de arterias y venas. Hay reportes de casos de pacientes que han presentado sangrados durante el uso de Warfarina y Ginkgo al mismo tiempo, pero la razón por la cual esto sucede aún se desconoce; lo que se ha establecido es que es posible su interacción.
Jengibre (Zingiber officinale Roscoe)                                   
Tiene actividad antiplaquetaria, antiinflamatoria, y anticólica. Estudios sugieren que el jengibre no incrementa los efectos anticoagulantes de la Warfarina. Sin embargo, existen algunos casos en los que se ha visto aumento del tiempo de sangrado en pacientes que usaban Warfarina y consumían té de jengibre.
Arándano
El arándano ha sido la fruta que con mayor frecuencia se ha reportado interacción con Warfarina. Aunque el mecanismo exacto no se conoce, se ha sugerido que los arándanos incrementan el efecto anticoagulante de la Warfarina, por la inhibición de las enzimas hepáticas que son responsables del metabolismo de la Warfarina; es decir, procesarlo y eliminarlo del cuerpo.   Además, los arándanos contienen ácido salicílico, el cual potencia el efecto anticoagulante de la Warfarina, al inhibir la unión plaquetaria.
Té verde
Se ha reportado que el té verde contiene altas concentraciones de vitamina K, sobre todo la hoja seca. El consumir alimentos con mucha vitamina K (como el té verde) hace que la Warfarina tenga menor efecto, y por lo tanto, en lugar de aumentar el riesgo de que el paciente sangre, es al revés, aumenta el riesgo de que el paciente forme un coágulo en sus arterias o venas.
Aunque el té verde preparado contiene bajas cantidades de vitamina K, se encontró que beber grandes cantidades de té verde aumenta el riesgo de que se forme un coágulo.
Ginseng
Los componentes activos del ginseng son principalmente ginsenósidos, que se cree impiden la unión plaquetaria. Se ha reportado que los ginsenósidos también evitan el funcionamiento de las enzimas hepáticas encargadas del metabolismo y eliminación de la Warfarina.
Hierba de San Juan             
La Warfarina es metabolizada por enzimas hepáticas. Partiendo de esto, es posible pensar que cualquier sustancia que impida el funcionamiento de estas enzimas, o por el contrario lo incremente, traerá por consecuencia que las cantidades del fármaco en sangre disminuyan o aumenten (y por lo tanto, ocurrirá lo mismo con su efecto).
El té de la Hierba de San Juan es un remedio herbal utilizado para el tratamiento de la depresión, ansiedad y desorden del sueño.  En un estudio clínico se demostró que la Hierba de San Juan disminuye el efecto de los medicamentos. Si se usan al mismo tiempo (Warfarina con Hierba de San Juan, o Hierba de San Juan con varios medicamentos) lograba que no se obtuvieran los beneficios del medicamento.


Conclusión
El uso de plantas medicinales en la actualidad sigue siendo muy común, al igual que el uso de anticoagulantes orales como la Warfarina. 
Se recomienda informar a su médico sobre el uso de plantas medicinales, porque como ya mencionamos antes, la planta puede incrementar el riesgo de sangrado o puede incrementar el riesgo de trombosis, si usted está en tratamiento con anticoagulantes.
Así como el efecto de la Warfarina se ve afectado por las plantas medicinales, también existen otros medicamentos que no pueden ser usados con hierbas medicinales. Lo mejor es no hacer combinaciones, es decir, no consuma plantas medicinales si está en tratamiento médico. Es importante entender que las plantas medicinales pueden provocar efectos indeseables a pesar de que no parezca que pueden causar daño.
Todos los usos de las plantas medicinales que mencionamos anteriormente, son usos que la medicina tradicional le da a esas plantas, pero no está comprobado que realmente sirvan para esos usos, por lo que no se recomienda su uso para fines médicos. Es responsabilidad de quien las consume.
Existe en la actualidad muy poca información respecto al tema, pero lo que es cierto, es que ya se han presentado varios casos donde se ha visto que no es bueno que los pacientes que usan Warfarina consuman plantas medicinales.




Referencias


1)    Ge BZ. (2014). Updates on the Clinical Evidenced Herb-Warfarin Interactions. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine, 1 - 18. Obtenido de http://doi.org/10.1155/2014/957362
2)    J. T Saw, M. B. (2006). Potencial drug-herb interaction with antiplatelet/anticoagulant drugs . Complementary Therapies in Clinical Practice, 236 - 241 .
3)    McEwen BJ. (2015). The Influence of Herbal Medicine on Platelet Function and Coagulation: A Narrative Review. Semin Thromb Hemost 2015, 300–314.
4)    OMS. (2013). Estrategia de la OMS sobre medicina tradicional 2014-2023. Hong Kong SAR, China. Obtenido de http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/95008/1/9789243506098_spa.pdf?ua=1
5)    Paula Mendonça Leite, M. A. (2016). Review on mechanisms and interactions in concomitant use of herbs. Biomedicine & Pharmacotherapy, 14 - 21. Obtenido de http://tree.sci-hub.cc/e7c8e3526a3a701a1c6d93d943078aec/leite2016.pdf







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