Artery is as artery does…

Caras vemos, arterias no sabemos…

Rostos que vemos, artérias que não conhecemos ...

Macías-Muñoz N¹, Mora-Martínez AJ¹, Rodríguez-Mena N¹, Rivera-Chávez MJ², Urzúa-González AR².

1. Estudiantes de la Licenciatura Médico Cirujano, Departamento de Medicina y Nutrición, División de Ciencias de la Salud, Universidad de Guanajuato, México.
2. Coordinadores Módulo de Medicina Interna Fase 2, Licenciatura Médico Cirujano, Departamento de Medicina y Nutrición, División de Ciencias de la Salud, Universidad de Guanajuato, México.

Key words: Atherosclerosis, prevention, obesity, arteries, ischemia

Abstract
According to the World Health Organization, ischemic heart disease is the leading cause of death in adults worldwide causing 17.3 million deaths per year (WHO, 2015) and it is estimated that by the year 2030 this number will increase to 23.6 million deaths per year. Ischemic heart disease is the damage that occurs in the muscle of the heart, the myocardium (which is responsible for pumping blood throughout the body) secondary to the reduction of the arrival of blood and therefore oxygen to this organ. The main cause why this occurs is due to atherosclerosis (accumulation of fats and other materials that form a plaque) of the coronary arteries, responsible for carrying blood to the myocardium. (Dalen, Alpert, Goldberg & Weinstein, 2014)

The understanding of the development of atherosclerosis, the identification of the risk factors and the directed treatment are the pillars to reduce the multiple affections that this alteration originates, emphasizing in the cardiovascular affection (Wong, 2014). Unfortunately, acute myocardial infarction remains the first most common manifestation of the disease due to the high rates of obesity and overweight, the poor quality of the nourishment and the lack of physical activity.

Resumen

Según la Organización Mundial de la Salud, la cardiopatía isquémica es la causa número uno de muerte en adultos en todo el mundo ocasionando 17.3 millones de muertes al año (OMS,2015) y se estima que para el año 2030 este número aumente a 23.6 millones de muertes al año. La cardiopatía isquémica, es el daño que se produce en el músculo del corazón, el miocardio (que es el encargado de bombear la sangre a todo el cuerpo) secundario a la reducción de la llegada de sangre y por lo tanto oxígeno a este órgano. La principal causa por la cual esto ocurre es debido a la aterosclerosis (acumulación de grasas y otros materiales que forman una placa) de las arterias coronarias, encargadas de llevar la sangre al miocardio.(Dalen, Alpert, Goldberg & Weinstein, 2014)

La comprensión del desarrollo de la aterosclerosis, la identificación de los factores de riesgo y el tratamiento dirigido son los pilares para reducir las múltiples afecciones que origina esta alteración, enfatizando en la afección cardiovascular (Wong, 2014). Desafortunadamente el infarto agudo sigue siendo la primera manifestación más común de la enfermedad debido a los altos índices de obesidad y sobrepeso, la mala calidad de la alimentación y la falta de actividad física.

Resumo

Segundo a organização Mundial de Saúde, a doença cardíaca isquêmica é a causa número um de morte em adultos em todo o mundo ocasionando 17.3 milhões de mortes ao ano (OMS, 2015) e se estima que para o ano de 2030 este número aumente para 23.6 milhões de mortes ao ano. A doença cardíaca isquêmica é o dano que se produz no músculo do coração, o miocárdio (que é o encarregado de bombear o sangue a todo o corpo) secundário à redução da chegada do sangue e portanto oxigênio a este órgão. A principal causa pela qual isso acontece é devido a aterosclerose (acumulação de gorduras e outros materiais que formam uma placa) de artérias coronárias, encarregadas de levar o sangue ao miocárdio. (Dalen, Alpert, Goldberg & Weinstein, 2014)

A compreensão do desenvolvimento da aterosclerose, a identificação dos fatores de risco eo tratamento direcionado são os pilares para reduzir as múltiplas afecções que originam essa alteração, enfatizando a doença cardiovascular (Wong, 2014). Infelizmente o infarto agudo segue sendo a primeira manifestação mais comum da doença devido aos altos índices de obesidade e sobrepeso, a mala qualidade da alimentação e a falta de atividade física.

Introducción

La cardiopatía isquémica es una enfermedad ocasionada principalmente por la aterosclerosis de las arterias coronarias, que son las encargadas de proporcionar sangre al músculo cardiaco (miocardio). La aterosclerosis coronaria es un proceso lento de formación de colágeno y acumulación de lípidos (grasas) y células inflamatorias (linfocitos). Estos procesos provocan el estrechamiento de las arterias coronarias mediante la formación de una placa (Weber & Noels, 2011) .

Este proceso empieza en las primeras décadas de la vida, pero no presenta síntomas hasta que el estrechamiento de la arteria coronaria se hace tan grave que causa un desequilibrio entre el aporte de oxígeno al miocardio y sus necesidades, y de no ser corregido puede llegar a la isquemia (Cese del aporte sanguíneo y por lo tanto de oxígeno) del miocardio que conlleva un proceso de necrosis celular (Muerte de las células cardíacas)

Epidemiología

Según la Organización Mundial de la Salud, la cardiopatía isquémica es la causa número uno de muerte en adultos en todo el mundo ocasionando 17.3 millones de muertes al año y se estima que para el año 2030 este número aumente a 23.6 millones de muertes al año. En México hay tres tipos de enfermedades que concentran el 32% de las muertes: la diabetes mellitus tipo 2, las enfermedades isquémicas del corazón y las enfermedades cerebro-vasculares, todas ligadas a la formación de aterosclerosis(Soto-Estradaa,Moreno-Altamiranoa & Díaza, 2016). Estas enfermedades comparten algunos factores de riesgo que es esencial atender, destacan dentro de ellos el sobrepeso y la obesidad que afecta a por lo menos 70% de la población de 20 años o más.

¿Qué es la aterosclerosis?

Las arterias son los vasos sanguíneos responsables del transporte de la sangre oxigenada y su distribución hacia los diversos órganos y tejidos que componen el cuerpo humano (Ross, Pawlina & Negrete 2011). Las arterias están compuestas de múltiples capas que en conjunto les permiten cumplir sus funciones y que de verse alteradas pueden originar lesiones que afectan su estado y funcionamiento; que es el caso que se presenta con la aterosclerosis. En términos generales, las arterias poseen tres capas que del interior (luz vascular) hacia afuera son la:

1. Capa íntima: Compuesta por una capa de células o “endotelio”, donde se forma la aterosclerosis.
2. Capa media: Capas de células concéntricas musculares lisas.
3. Capa adventicia: Compuesta por colágeno que se une al tejido conectivo que rodea a los vasos.

La aterosclerosis es una entidad en la que diversos factores se conjuntan y originan alteraciones y lesiones que afectan a múltiples sistemas del cuerpo humano principalmente el sistema vascular (arterias), endocrino (hormonas) e inmunológico. (Martínez, 2014).

En esencia se compone de dos procesos cuyo desarrollo está íntimamente correlacionado:

1.   Aterosis (Atero: Pasta, -osis: enfermedad/formación): Acumulación de lípidos (grasas) intracelulares y extracelulares, formación de células espumosas (Células del sistema inmunológico “Macrófagos” que “ingieren” los lípidos) y una reacción inflamatoria en el sistema vascular.

2.   Esclerosis (Scleros: Duro, -osis: enfermedad/formación): Endurecimiento de la pared arterial por un proceso de cicatrización y posteriormente calcificación (Endurecimiento de tejido por adición de depósitos de calcio)

Por lo tanto en la aterosclerosis; existe una acumulación anormal de colesterol, tejido fibroso y células que causan inflamación por debajo del endotelio que van obstruyendo la luz de la arteria, limitando la llegada de la sangre al corazón (Ver figura 3); si esta placa se rompe, se exponen a la circulación diversos factores que provocan la formación de un coágulo en un intento de reparar el daño ocasionado por la ruptura y ocasionando disminución del aporte sanguíneo pudiendo llegar a generar isquemia en el tejido, de vital importancia en el tejido cardiaco.

La lesión ateroesclerótica es de muy lenta evolución, pero es vital comprender que los cambios previos a la lesión (formación de células espumosas) empiezan desde la infancia y que, usualmente, la formación de la placa de ateroma (Depósito de colesterol en las arterias) toma décadas, lo que condiciona que las manifestaciones de la enfermedad usualmente se presenten después de la cuarta a quinta década de la vida.

Factores de Riesgo

La Organización para la Cooperación y Desarrollo Económico (OECD por sus siglas en inglés) estableció en sus últimos estudios que la población en México presenta sobrepeso en un 70% y el 32% de la población general tiene obesidad posicionándolo por debajo de Estados Unidos en la segunda posición. En relación con los niños se ha observado que un 28% de los niños tienen sobrepeso, es decir casi 1 de cada 3 niños, situación alarmante pues esta población joven crecerá con una mayor probabilidad de desarrollar padecimientos cardiovasculares.(Organization for Economic Cooperation and Development, 2017 )

Esta situación debe su origen primordialmente al sedentarismo (falta de actividad física) y a una calidad de la alimentación deficiente (Exceso en la ingesta de grasas y productos con alto contenido de azúcar), siendo factores que juegan un papel clave en el desarrollo de la placa de ateroma pues favorecen el desarrollo de enfermedades como la Diabetes en la que los niveles de glucosa (azúcar) se encuentran elevados, Hipertensión arterial y niveles de lípidos (colesterol y triglicéridos) aumentados lo que origina las condiciones ideales para el desarrollo de la enfermedad.

Prevención

La aterosclerosis es una enfermedad que desencadena múltiples complicaciones a largo plazo por lo que la prevención y eliminación de diversas condiciones y factores es esencial para disminuir el riesgo de la formación de la placa de ateroma en los vasos sanguíneos.  Principalmente el cambio del estilo de vida, en especial la disminución en la ingesta de alimentos con alto contenido graso y azucarado, junto con la implementación de ejercicio dinámico idealmente 30 min al día y la eliminación del tabaquismo permite una mejoría del estado de salud al tener una mayor calidad del estado nutricio y la disminución de la masa corporal hacia niveles más cercanos a los óptimos. Secundario a estos cambios se puede obtener un mejor control o prevención de enfermedades como la diabetes, la hipertensión arterial, dislipidemias (Excesos de los lípidos en la sangre), entre otras y por supuesto la reducción del desarrollo de la aterosclerosis.(Guadalajara,2012)

Tratamiento

El tratamiento consta principalmente en cambios del estilo de vida, y control de las comorbilidades asociadas, principalmente diabetes, dislipidemias, enfermedades renales e hipertensión arterial.

En el caso de la diabetes el buen control del azúcar en sangre es un gran protector a desarrollar esta enfermedad; existen metas de control, las cuales son hemoglobina glucosilada <7%, glucosa en ayuno de 80-130 mg/dL y glucosa después de la ingesta < 180 mg/Dl (American Diabetes Association, 2017);  al igual que un tratamiento antihipertensivo adecuado con objetivos menores a 130/80 mmHg en personas sin otros factores de riesgo cardiovasculares, y menor a 120 mmHg en personas con otros factores de riesgo (obesidad, diabetes, etc.) (Whelton et al, 2017) En caso de presentar niveles elevados de LDL debe darse tratamiento con estatinas. Sin embargo, cada paciente es diferente y es necesario que acuda con su médico para valorar la mejor terapia de acuerdo a sus necesidades.

Conclusión

La aterosclerosis es una asesina silenciosa dada su característica del desarrollo a largo plazo y las complicaciones tan severas que pueden derivarse de ella como la previamente mencionada cardiopatía isquémica, los eventos cerebrovasculares y otras enfermedades.

Debido a esto, la difusión de la información en relación a esta enfermedad y sus factores de riesgo junto con las medidas de prevención para su desarrollo son pilares críticos para la disminución en el desarrollo de nuevos casos y a su vez atenuar el riesgo que presenta la población con una lesión por aterosclerosis considerable.

En vista de esta situación el control de los factores de riesgo como obesidad, sobrepeso, diabetes, tabaquismo e hipertensión arterial son básicos, con especial interés en la población joven en búsqueda de evitar que desarrollen las lesiones iniciales y que progresen a un grado de aterosclerosis. Con esto se busca que las complicaciones a futuro se presenten eventualmente con menor frecuencia.

Bibliografía:

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An insulin for the scare

An insulin for the scare

Una insulina para el susto

Uma insulina para o susto

Cabrera-Barajas C.¹, Ferro-Pérez J. ¹, Gersenowies-Sánchez RA.¹, Rivera Chávez MJ², Urzúa-González AR.²

1.    Estudiantes de la Licenciatura en Médico Cirujano, Departamento de Medicina y Nutrición, División de Ciencias de la Salud Universidad de Guanajuato, México.

2.    Coordinadores del Módulo de Medicina Interna Fase 2, Departamento de Medicinay Nutrición, División de Ciencias de la Salud Universidad de Guanajuato, México.

Abstract:                                                                                                                                                                   The increase in the incidence of diabetes in our environment is increasing and apparently has no limits, who doesn´t know someone close that doesn´t have a problem with their glucose levels?. There is no doubt that there are different myths around diabetes and even more when we start talking about the way we treat it and the habits that must be taken to avoid further deterioration caused by this terrible disease. To modify this type of thinking and solve more doubts, the following article briefly reviews the complex but interesting functioning of insulin in our body, which is one of the most used drugs for the treatment of diabetes and that over this topics it arisen a lot of doubts, as if it is safe to use it and how much damage can cause us, taking the people who need it, to another type of alternative treatments without scientific evidence.

Resumo:

O aumento no indício da diabetes em nosso médio vai aumentando cada dia mais, não tem limite, quem não conhece alguém que esteja presentando algum problema com os seus níveis de glucosa? Sem dúvida ao redor da diabetes existem diversos mitos e ainda mais no momento de falar dos hábitos que devemos ter para evitar um problema maior, mesmo falando do deterioro causado pela enfermidade. Para a gente mudar esse tipo de pensamento e para resolver as dúvidas no seguinte artigo podemos ver que o funcionamento da insulina dentro do nosso organismo é um dos medicamentos mais conhecidos e utilizados atualmente, mais ainda assim tem surgido múltiples duvidas em questão de  procurar outros tratamentos sem evidência científica se são seguros ou não é também em questão de quais seriam os danos que podem causar.

Resumen:

El aumento en la incidencia de diabetes en nuestro medio va en aumento y al parecer no tiene límites, ¿quién no conoce a alguien cercano que presenta algún problema con sus niveles de glucosa? no cabe duda que alrededor de la diabetes existen diversos mitos y más cuando comenzamos a hablar de la manera en la que la tratamos y en los hábitos que se deben tener para evitar un  mayor deterioro causado por esta terrible enfermedad. Para modificar este tipo de pensamiento y resolver la mayoría de las dudas, el siguiente artículo revisa brevemente el complejo pero interesante funcionamiento de la insulina dentro de nuestro organismo, que es uno de los medicamentos mayormente utilizados como tratamiento de la diabetes y que en torno a este han surgido múltiples dudas, como  si es seguro utilizarlo y que tanto daño puede causarnos, orillando a las personas que la necesitan, a recurrir a otro tipo de tratamientos alternativos sin evidencia científica.

Introducción:

Debido al desconocimiento que existe acerca del funcionamiento de la insulina en nuestro cuerpo y dado que su uso ha ido en aumento debido a la ola de diabetes que enfrentamos actualmente, diversos medios y personas se han encargado de difundir información inadecuada acerca de los efectos adversos que pudiera provocar su uso prolongado como perder la vista o perder la funcionalidad de las extremidades, infundiendo miedo en las personas que la utilizan y de esta manera, suspendiendo tratamientos bien establecidos. Debido al gran número de personas que busca una cura para su enfermedad, se dejan convencer por tratamientos alternativos sin ningún fundamento científico, que lejos de ayudarlos, complican más su enfermedad y entorpecen el proceso de control de ésta. El fácil acceso a ese tipo de terapias sumado a no conocer la verdad, ha disminuido el uso de la terapia con insulina convirtiéndolo en un problema de salud. La realidad es que existen pocos efectos adversos en el uso de insulina pero no son en ningún momento comparables con los riesgos que se corren si no se trata adecuadamente la enfermedad. No ahondaremos más en la diferencia en el uso de uno u otro tipo de insulina, sino que presentaremos generalidades acerca del funcionamiento y sus pocos pero posibles efectos adversos.

Objetivo

El siguiente artículo tiene la finalidad de dar a conocer a nuestros lectores el funcionamiento de la insulina, dentro de nuestro organismo y desmentir los efectos adversos que se atribuyen al uso de esta hormona como tratamiento contra la diabetes.

Introducción
La diabetes mellitus (DM) es un conjunto de trastornos metabólicos que se caracteriza por la presencia de niveles altos de glucosa en la sangre, causada ya sea por un defecto en la producción de insulina, por una resistencia a su acción o ambas. Afecta al 9.4% de la población mexicana, datos obtenidos en el 2016 por la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT); de los cuales en los hombres afecta entre los 60 a 69 años y en las mujeres entre 60 o más años de edad, con un promedio de 60 y 79 años. Reportan pacientes con diagnóstico de DM el 87.8 % afirmaron recibir tratamiento y de éstos el 11.1% usaron sólo insulina y el 8.8% usaron insulina junto con pastillas. Se observó un incremento en el uso de insulina (11.1%) y en el uso conjunto de insulina y pastillas (8.8%), en comparación con lo observado en 2012 (6.5% y 6.6%, respectivamente) y 2006 (6.8% y 2.5%, respectivamente). Se observó una menor proporción de diabéticos sin tratamiento actual (12.2%), en comparación con los resultados de la ENSANUT 2012 (14.5%)

La forma en la que nos alimentamos y la poca prevención asociada a factores de riesgo como obesidad y sedentarismo aumentan el riesgo de padecerla. En este artículo revisaremos la acción de la insulina para entender el beneficio que brinda el utilizarla en el tratamiento de esta enfermedad metabólica.

El metabolismo es un conjunto de reacciones químicas que ocurren en el organismo, incluyen dos tipos de reacciones: las catabólicas que se encargan de fragmentar una molécula compleja en partes más pequeñas, y las anabólicas que son reacciones que forman moléculas más complejas a partir de las pequeñas. El cuerpo requiere de un uso constante de energía que se obtiene a partir de los alimentos, principalmente del azúcar glucosa y dado que es un hecho que no estamos comiendo todo el tiempo, nuestro organismo cuenta con procesos que aseguran los requerimientos necesarios mediante su almacenamiento. Los niveles de glucosa en sangre son censados por el páncreas para, según el requerimiento, almacenarlos o  liberarlos. Actualmente la insulina forma parte del esquema de tratamiento pues ayuda en gran medida al control de la enfermedad.

Desarrollo

Fisiología de la insulina

El control y la regulación de la glucosa en el cuerpo dependen de la interacción entre las hormonas glucagón e insulina, ofreciendo un equilibrio de oferta y demanda de la glucosa pues el glucagón aumenta sus niveles en la sangre y la insulina los disminuye, ingresando esta molécula al interior de las células. La secreción de insulina depende de la cantidad de alimento energético ingerido, pues tras un aumento en el consumo de azúcar, permite almacenarla en el hígado y el músculo en forma de glucógeno y si hay un exceso de azúcares se almacena en el tejido graso, efectos mediados por la insulina.

Síntesis de insulina

La hormona insulina es una proteína que se sintetiza en las células beta del páncreas en forma de preproinsulina, compuesta por dos cadenas de aminoácidos, A y B unidas entre sí, una cadena C y un péptido líder que lo dirige a los orgánulos celulares para su maduración y secreción. Su forma tridimensional, como se muestra en la, le permite tener una función característica que veremos más adelante.

A esta forma inmadura, que cabe mencionar que carece de funcionalidad, estando en el retículo endoplásmico, que es un orgánulo intracelular, sufre algunas modificaciones, se le corta el péptido líder y se denomina ahora proinsulina que continúa su tránsito hacia el aparato de Golgi donde se almacena en gránulos de secreción. En el interior de los gránulos la proinsulina se divide en cadenas A y B que se denominan insulina, y en la cadena C que son una secuencia de aminoácidos llamada péptido C. Por lo tanto, cuando la célula beta es estimulada, se secretan cantidades iguales de insulina y péptido C.

Ahora podemos decir que las células beta pancreáticas son las células que funcionan como sensores energéticos y de glucemia, que es la cantidad de glucosa que está presente en la sangre.

Estimulación con glucosa para la síntesis de insulina.

Como se mencionó en párrafos anteriores, la glucosa estimula la secreción de insulina, por lo tanto, a mayor concentración de glucosa mayor síntesis de insulina 

La secreción de la insulina puede ser de dos maneras, una de ellas es por ejemplo cuando se inyecta, pues al modificar la concentración basal de la glucosa (70 a 100 mg/dl) de forma brusca, la insulina aumenta de manera rápida y transitoria. En cambio, si la concentración de glucosa persiste alta varios minutos tras la ingesta de alimentos, se da un ascenso gradual y sostenido de dicha secreción, este último ascenso sigue siempre al primero.

En el proceso por el cual la glucosa estimula la secreción de insulina, la primera entra a la célula β pancreática mediante un mecanismo llamado difusión facilitada gracias a una familia de proteínas que funcionan como receptores denominados GLUT (GLUT 2 para la célula beta pancreática), llevándolo a concentraciones casi iguales en ambos lados. Dentro de la célula, la glucosa se metaboliza para obtener adenosina trifosfato (ATP) que es la molécula encargada de almacenar la energía producida como resultado del metabolismo de las diferentes moléculas dentro de las células. Al haber un nivel alto de glucosa que aumenta el ATP, desencadenándose la secreción de insulina a la sangre para dirigirse a aquellos órganos que usaran la glucosa como fuente de energía.

El receptor de la insulina y sus efectos.

La insulina necesita unirse a una proteína especializada, denominada receptor de insulina, que desencadena los efectos posteriores sobre las células blanco. Este receptor incrustado en la membrana la atraviesa de lado a lado, es decir tiene una porción intracelular y una extracelular, en ésta última se une la insulina activando una cascada de señales intracelulares, proceso llamado transducción de señales.
La entrada de glucosa como resultado de esta transducción se debe a que vesículas intracelulares de transportadores GLUT4 se pegan a la membrana de la célula del órgano blanco. Es importante no confundir a la familia de transportadores de los órganos blancos con los de la célula beta pancreática pues tanto estos canales como el proceso y su localización original son diferentes. Cuando ya no hay presencia de insulina, las vesículas se desprenden de la membrana celular hacia el interior de las células.

Efecto en el hígado

Permite que la mayoría de la glucosa almacenada en éste órgano se utilice como fuente principal de energía necesaria para los distintos procesos metabólicos, evitando así la producción de más glucosa por el organismo; estimula la producción de proteínas necesarias para el cuerpo.

Efecto en el músculo

Tiene las mismas funciones que en el hígado pero en menor proporción, pero a diferencia de éste, permite que el músculo no pierda proteínas por medio de su almacenamiento y además mantiene un equilibrio electrolítico (K).

Efecto en el tejido graso

Favorece la síntesis y destrucción de ácidos grasos.

Efectos Adversos

Aunque la insulina es esencial para el buen funcionamiento de nuestro organismo, lamentablemente también puede ocasionar algunos efectos adversos como terapia para reducir los niveles de glucosa en sangre. 

La hipoglicemia es el efecto adverso más severo causado principalmente por no haber una buena dosificación o por descuidos de los pacientes. La hipoglicemia conlleva a incrementar el riesgo de arritmias, descontrol electrolítico, aumento de la presión e incluso un elevado riesgo de un EVC (Evento Vascular Cerebral).

Otro efecto adverso conocido es la ganancia de peso debido a que la insulina hace que las células utilicen la glucosa disponible y no los ácidos grasos, haciendo que se almacenen en nuestro cuerpo. Se han documentado pocos casos de reacciones alérgicas en el sitio de aplicación de la insulina causando comezón y enrojecimiento.

Para concluir con los efectos adversos, se han asociado la presencia de neoplasias y problemas del corazón con el uso de insulina pero estudios recientes refutan estos hechos, confirmando que es seguro el uso de la insulina.

Conclusión

La diabetes es una enfermedad que va en aumento en las últimas décadas y es un problema de salud a nivel mundial, esto ha provocado que se investigaran nuevas maneras de tratarla. Es así como las terapias combinadas de medicamentos orales y aplicación de insulina  cada vez son más frecuente y aunque se ha demostrado que la terapia con insulina, presenta en  algunas personas efectos adversos,  la frecuencia de la presencia de estos eventos no es significativa como para que sea un factor determinante en el retiro del tratamiento con insulina.

Recordemos que no hay que dejarse llevar por los comentarios realizados de personas no capacitadas o a aquellas terapias alternativas que nos prometen reducir los niveles de glucosa sin ningún fundamento científico 100% confirmado. No hay que dejarse engañar y ahora que conoces cómo funciona la insulina en tu cuerpo toma la mejor decisión hay más beneficios que daños.

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SARCOIDOSIS PULMONAR: REVISIÓN DE CONCEPTOS ACTUALES

Zenteno-Aguilar A¹, Santana-Tierrafría DE¹, Maldonado-Delgado LI¹, Sánchez-Aguilera AA ²

1. Estudiantes de la licenciatura en Médico Cirujano, 6to semestre, Departamento de Medicina y Nutrición, División de Ciencias de la Salud, Universidad de Guanajuato, México.
2. Profesor Invitado de Neumología. Departamento de Neumología y Cirugía de Tórax. Instituto Mexicano del Seguro Social UMAE No.1.

Resumen. A más de 130 años de su primera descripción, la Sarcoidosis sigue estando bajo escrutinio. Son centenares los artículos que se publican al año sobre el tema. Los aspectos clínicos, histológicos, radiológicos, inmunológicos y genéticos están estudiados siendo que su etiología permanece desconocida. Por lo tanto, al momento de su definición, se sigue recurriendo a la descripción de la fisiopatología fundamental. La Sarcoidosis frecuentemente se presenta con adenopatía hiliar bilateral, infiltración pulmonar, lesiones cutáneas y oculares. El diagnóstico se establece cuando los hallazgos clínico-radiológicos son sustentados por una histopatología que evidencia granulomas no caseosos de células epitelioides. La predisposición a adquirir Sarcoidosis parece genéticamente determinada, sin embargo, sólo un pequeño grupo de alelos de HLA han sido posibles de identificar, asociados a la susceptibilidad de la enfermedad. La Sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa multisistémica, de etiología desconocida, presentación clínica y curso evolutivo muy variable. El pulmón es el órgano más afectado (aproximadamente en un 90% casos). Si bien el diagnóstico es anatomopatológico, en situaciones particulares puede plantearse el mismo en base a hallazgos clínicos-radiológicos. El tratamiento está indicado en el paciente sintomático y/o en aquel paciente en el que se demuestra un compromiso funcional respiratorio. Las alternativas terapéuticas más utilizadas son los corticoesteroides y los antipalúdicos, El metotrexato, talidomida, tetraciclinas y el infliximab tienen indicación en ciertos casos especiales.

Palabras clave: Sarcoidosis, etiopatogenia, lesiones cutáneas, manifestaciones clínicas, diagnóstico, tratamiento.

Summary. Sarcoidosis is a multisystem granulomatous disease of unknown etiology, clinical presentation and a very variable course that frequently appears with bilateral hiliar adenopathy, lung infiltration and skin and eye lesions. Diagnosis is made when clinical and radiological findings are backed by histopathology evidencing granulomas no caseosos of epitelial cells. Predisposition to acquire sarcoidosis seems to be genetic, however only a small group of alelos de HLA could be identified in association to disease susceptibility.. The most affected organ is the lung (approximetely 90% cases). While the diagnosis is anatomopathological, in particular situations may arise based on the same clinical and radiological findings. Treatment is indicated in the symptomatic patient and one patient who demonstrated a respiratory functional compromise. The most used alternative therapies are cortocoesteroids and antimalarials. The methotrexate, thalidomide, tetracyclines and the infliximab are indicated in some special cases.

Key words: Sarcoidosis, etiopathogenesis, cutaneous lesions, clinical manifestations, diagnosis, treatment.

Sumário. Mais de 130 anos após a sua primeira descrição, a Sarcoidose ainda está sob escrutínio. Existem centenas de artigos publicados um ano sobre o assunto. Os aspectos clínicos, histológicos, radiológicos, imunológicos e genéticos são estudados, uma vez que a sua etiologia permanece desconhecida. Portanto, no momento da sua definição, continua a recorrer à descrição da fisiopatologia fundamental. A sarcoidose freqüentemente apresenta adenopatia hilar bilateral, infiltração pulmonar, lesões cutâneas e oculares. O diagnóstico é estabelecido quando os achados clínico-radiológicos são suportados por uma histopatologia que mostra granulomas não hematopatiais de células epitelióides. A predisposição para adquirir Sarcoidosis parece ser geneticamente determinada, no entanto, apenas um pequeno grupo de alelos de HLA tem sido possível identificar, associado à susceptibilidade da doença. A sarcoidose é uma doença granulomatosa multissistêmica de etiologia desconhecida, apresentação clínica e curso de evolução muito variável. O pulmão é o órgão mais afetado (aproximadamente em 90% dos casos). Embora o diagnóstico seja anatomopatológico, em situações particulares, pode ser considerado com base em achados clínico-radiológicos. O tratamento é indicado no paciente sintomático e / ou naquele paciente em quem um comprometimento funcional respiratório é demonstrado. As alternativas terapêuticas mais utilizadas são corticosteróides e antimaláricos. Metotrexato, talidomida, tetraciclinas e infliximab são indicados em certos casos especiais.

Palavras-chave: Sarcoidose, etiopatogenia, lesões cutâneas, manifestações clínicas, diagnóstico, tratamento.

Contexto histórico.

J. Hutchinson, dermatólogo inglés, era un hombre conocido por su incansable actividad asistencial en los muelles londinenses, fue él quien describió por primera en 1877 a la Sarcoidosis [1]. En 1898, C. Boeck, acuñó el término “sarkoid” debido a la semejanza con las lesiones sarcomatosas en su trabajo “Multiple Benign Sarkoid of the Skin” [2]. En él, encuentra similitud con el caso presentado por J. Hutchinson, quien fuera presentado como “Enfermedad de Mrs. Mortimer” [3]. J. Schaumann es quien describe el carácter multisistémico de la enfermedad, reuniendo entre 1914 y 1924 las localizaciones del proceso, bajo el nombre de “linfogranulomatosis benigna” [4]. S. Löfgren relacionó el eritema nudoso con la adenopatía hiliar bilateral como manifestación de Sarcoidosis aguda [5]. Y en fechas contemporáneas G. Rizzato, inmunólogo italiano que en 1987 fundó la “World Association for Sarcoidosis and Other Granulomatosis”, institución que permite intercambiar información científica de la Sarcoidosis a todo mundo [6].

Definición.

“La Sarcoidosis es una enfermedad multisistémica de causa desconocida. Comúnmente afecta jóvenes y adultos de edad media. Frecuentemente se presenta con adenopatía hiliar bilateral, infiltración pulmonar, lesiones cutáneas y oculares. Pueden estar afectados el hígado, bazo, ganglios linfáticos, glándulas salivares, corazón, sistema nervioso, huesos y otros órganos. El diagnóstico se establece cuando los hallazgos clínico- radiológicos son sustentados por una histopatología que evidencia granulomas no caseosos de células epitelioides. Deben ser excluidos los granulomas de causa desconocida y las reacciones sarcoidíticas locales. Con frecuencia se observan los siguientes hallazgos inmunológicos: depresión de la inmunidad celular y respuesta inmune de Th1 en los sitios donde se localiza la enfermedad. Pueden encontrarse inmunocomplejos circulantes con signos de hiperactividad de células B. El curso y pronóstico de la enfermedad, puede correlacionarse con el modo de inicio y la extensión del proceso. Una forma aguda de inicio, con eritema nudoso y adenopatía hiliar asintomática, puede significar un curso autolimitado, mientras que un curso de inicio insidioso, con lesiones extra pulmonares múltiples, puede significar peor pronóstico, incluso con fibrosis pulmonar o de otros órganos, […].” [7]

Epidemiología.

Los hallazgos epidemiológicos son muy variados y dependen del grupo étnico y de los países de donde se tome la estadística. EE.UU., Inglaterra, Japón y los países escandinavos son de alta prevalencia. La incidencia en Suecia se estima en 64/100.000 y en EE.UU. 11/100.000 así mismo en América Latina no hay estadísticas oficiales pero se cree que es por debajo de 2/100000 [8].

La predisposición a Sarcoidosis es genéticamente determinada, sin embargo, sólo un pequeño grupo de alelos de HLA han sido posibles de identificar asociados a la enfermedad, tanto de clase I (HLA B7, HLA B8), como de clase II (HLA-DR3, DR5, DR6, DR8, DR9, DR14, DR15 y DR17) [9]. Hay una gran cantidad de comunicación genética, éstas se complementan unas con otras y se contraponen otras, marcando una tendencia continuada y profunda sobre los aspectos genéticos de la enfermedad que sin duda tendrá que seguir en estudio. Desde el primer reporte de 2 hermanas alemanas en 1923 afectadas hasta la actualidad, se han estudiado familias enteras de pacientes con Sarcoidosis. Se establece entre el 2.8-17.5% las distintas estadísticas que señalan más de un enfermo en un grupo familiar [10]. El grupo de estudio ACCESS (A Case Control Etiology Study of Sarcoidosis), estudió más de 27.000 familiares de 1º y 2º grado de 706 pacientes. El riesgo a padecer Sarcoidosis familiar fue señalado en un 4,75%.

Etiología.

La Sarcoidosis, según muchos expertos es un síndrome que puede deberse a muchos factores precipitantes. Otros piensan que hay un único agente antigénico aún no determinado [12]. A lo largo de la historia se han referido diferentes causas posibles: agentes infecciosos, incluido Mycobacterias, virus y retrovirus, estudios relacionados a la predisposición genética, alérgenos tales como el polen del pino, agentes químicos, drogas, desencadenantes medio-ambientales y fenómenos de auto-inmunidad. El grupo de estudio ACCESS, se conformó con el objetivo de validar hipótesis etiológicas, y ha trabajado durante años sobre el tema [13]. Podemos presumir que a través del aire inspirado, se podría liberar un antígeno desconocido que active células T y macrófagos. Estas células, liberarían factores quimiotácticos y citoquinas que inducirían una respuesta inflamatoria que conduciría a una alveolitis linfocítica. La alveolitis, establecería las etapas para la formación del granuloma [14]. Las células T activadas del mismo, migran al resto del organismo, por vía linfática o hemática, pudiendo los granulomas involucionar o persistir, por razones que aún son un enigma y motivo de intensa investigación.

Inmunopatogenia.

La formación del granuloma sarcoidal es el resultado de mecanismos inmunes, en un huésped predispuesto a partir de una respuesta inflamatoria de tipo antígeno dependiente. No se conoce el o los antígenos que desencadenan la cascada de eventos celulares que llevan a la formación exagerada de los granulomas sin que medie un efecto regulador. Se destacan dos aspectos de interés, uno es el evento inicial de la formación del granuloma, y el otro es, la evolución de esa respuesta en el tiempo. En más del 60% de los pacientes se produce la resolución de los granulomas en 2 a 5 años y en el resto de los casos se establece una enfermedad crónica que compromete diversos órganos y sistemas [15]. En el inicio del mecanismo patogénico es central la activación y proliferación de células T CD4+ Tipo cooperadoras “helper” (CT CD4+ Th) bajo el estímulo de una célula presentadora de antígeno (CPA). El perfil de secreción de citoquinas que corresponde a las CT activadas (Th) tipo 1 (CTCD4+Th1) facilita la acumulación de las células inmunocompetentes en los sitios de la enfermedad como: monocitos (Mo), macrófagos (Ma), células dendríticas dérmicas (CD d) y células T reguladoras (CTreg) [16]. Los pacientes con sarcoidosis, muestran elevados niveles de proteínas y ARN mensajero, de INF gamma y IL2, pero no IL4. Esto confirma la actividad de CT tipo helper 1 (Th1). Se especula que esas CT Th1 acumuladas cooperan con los macrófagos contribuyendo al desarrollo de los granulomas. Las CT Th1 secretan además Factor de necrosis tumoral (TNF-α), IL12 y IL18. El TNF-α estimula la síntesis de otras citoquinas pro-inflamatorias como IL1, IL6 y factor estimulador de colonias macrófagos-granulocitos (GMCSF). Se ha reportado la posible participación de IL18 en la formación del granuloma. La IL18, factor inductor de Interferón Gamma (INFγ), es responsable de la activación de macrófagos y de la respuesta tipo Th1 de los linfocitos con liberación de INFγ. El mantenimiento de los granulomas parece deberse a la presencia de IL12 y la actividad de IL10, citoquina que pone en marcha la respuesta supresora de la inflamación. Esto sería uno de los factores que participa en la resolución de la enfermedad. Las citoquinas asociadas a la enfermedad crónica son IL8, IL12, TNFα [16]. Los eventos que llevan a la resolución están determinados por mecanismos inmuno-regulatorios que dependen de presencia de IL10, CT reguladores y reclutamiento de linfocitos CD8+. Existe un grupo de CT inmuno-reguladoras: NK CD1d. Son CT que interactúan en la presentación del Ag, con CD1 presente en CPA, monocitos o células dendríticas capaces de presentar glicolipidos o Ag endógenos. El subtipo “d” corresponde especialmente a CT con características inmunoreguladoras. Las CT NK con restricción CD1d pueden disparar rápidamente grandes cantidades de citoquinas tanto de tipo respuesta Th1 como Th2 cuando son activadas por glicolípidos y por antígenos endógenos. Fueron estudiadas en Sarcoidosis y se vio que las CT con restricción Cd1d estaban disminuidas. El déficit o la pérdida de esta subpoblación de CT, sería la causa de una inmuno-regulación inefectiva con persistencia de granulomas y enfermedad crónica en la Sarcoidosis [17], tal cual también se observa en enfermedades como diabetes mellitus, esclerosis múltiple, y esclerosis sistémica.

Clínica.

La sarcoidosis puede ser afectada por sexo, raza y edad. Este caso control del estudio etiológico de la sarcoidosis (por sus siglas en inglés “a case control etiologic study of sarcoidosis”) engloba a 736 pacientes de 10 centro médicos de EUA.

 

Diagnóstico.

El diagnóstico es multidisciplinario, se tienen que analizar las afectaciones a órganos en el paciente. Es definida como una granulomatosis multisistémica, por lo que una biopsia de tejido garantiza el diagnóstico, cuando ya se tiene la clínica y estudios de imagen complementarios. Los cuales incluyen presencia de adenopatía hiliar bilateral en la radiografía de tórax el paciente asintomático, síndrome de Lofgren (fiebre, eritema nodoso, adenomegalias hiliares pulmonares y artritis), síndrome de Heerfordt (uveítis, parotiditis y fiebre) y cuando el estudio por Galio-67 revela consumo en las glándulas parótidas y salivares (signo de Panda) seguido de consumo hiliar bilateral paratraqueal (signo de Lambda), 90% de los pacientes tienen afectación a pulmones.

 

Tratamiento.

El tratamiento de sarcoidosis está limitado a los síntomas del afectado, por lo regular si se tiene los corticoesteroides pueden ser suficientes para el paciente. [20]

Las decisiones de tratamiento deben de hacerse considerando que algunos pacientes van a tener resolución de la enfermedad de manera espontánea. [21] El tratamiento se da dependiendo del estadio en el que se encuentre el paciente, básicamente se da esteroides y dependiendo del paciente se continúa con metrotexate, ácido micofenólico, azatioprina, leflunomida, entre otros. [22, 25]

En un estudio pacientes que se encontraban en estadio 2 y 3 se observaron 6 meses posteriores a su infección que: 20% tuvieron mejoría espontánea en su radiografía de tórax sin medicación; 40% se deterioraron y empezaron terapia con corticoesteroides. Una vez iniciado el tratamiento con corticoesteroides se volvió un tratamiento a largo término, sin embargo, el usar corticoesteroides en un paciente no nos garantiza la evolución a fibrosis. [23, 25]

 

 

Conclusión.

La Sarcoidosis sigue siendo una de las enfermedades de exclusión con mayor prevalencia en la población adulta con una mayor incidencia en el sexo femenino con manifestaciones sistémicas con gran impacto en el pronóstico de las personas por lo que el diagnóstico oportuno y un tratamiento adecuado disminuye el riesgo de complicaciones crónicos en especial a nivel pulmonar dónde si se da tratamiento oportuno la etapa de fibrosis puede evitarse, dadas las características clínicas de los pacientes y las herramientas de estudios disponibles en la actualidad se esperaría que a largo plazo existieran marcadores biológicos específicos que pudieran ayudar para hacer una diagnóstico temprano y mejorar la sobrevida de estos pacientes.

Referencias.

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2. Boeck C. Multiple benign sarcoid of the skin. Norsk Mag Laegevid 1899; 14:1321-45.
3. Hutchinson J. Mortimer’s malady. A form of lupus pernio. Arch Surg (London) 1898; 9: 307-15.
4. Schaumann J. Lynphogranulomatosis benignain the light of prolonged clinical observations and autopsy findings. Br J Dermatol 1936; 48:399-446.
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26. Koichi Nishimura, MD Harumi Itoh, MD Masanori Kitaichi, MD Sonoko Nagai, MD Takateru Izumi, MD. (may 27 1993). Pulmonary Sarcoidosis: Correlation of CT and Histopathologic Findings’Pulmonary Sarcoidosis: Correlation of CT and Histopathologic Findings. Thoracic Radiology, vol. 189, 5.

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