Benzodiacepinas:
La Adicción Silenciosa
Castillo-Aguirre JM1,
Castro-Sandoval D1,
Chagoyán-Martínez J1,
Jasso-Molina JA2,
Rivera-Chávez MJ3,
Urzúa-González AR3.
- Estudiantes de la licenciatura en Médico Cirujano, 6to semestre, Departamento de Medicina y Nutrición, División de Ciencias de la Salud, Universidad de Guanajuato, México.
- Profesor Invitado de la Universidad de Guanajuato.
- Coordinadores del Módulo de Medicina Interna de Fase 2, de la licenciatura en Médico Cirujano, Departamento de Medicina y Nutrición, División de Ciencias de la Salud, Universidad de Guanajuato, México.
Resumen
El insomnio es un
problema universal que se puede presentar a cualquier edad, por
diversas causas, y con una mayor predisposición en las mujeres
(Álvarez, 2016). Alrededor de un tercio de la población adulta
padece síntomas relacionados con esta entidad, por lo que es un
motivo de consulta frecuente y un reto para el médico; ya que
descubrir la etiología será fundamental para tomar la mejor
decisión médica (Estivill, 2006). El tratamiento del insomnio,
sobre todo el farmacológico, requiere de un amplio seguimiento del
médico tratante y compromiso continuo por parte del paciente. Hasta
un 40% de la población que padece insomnio se automedica, siendo el
fármaco de elección una benzodiacepina (Diazepam) (Álvarez, 2016).
En México, el uso de benzodiacepinas ha registrado un gran aumento,
debido a que existe una tendencia a utilizarlos como primera línea
ante diferentes trastornos, como ansiedad, insomnio, trastornos
obsesivos, entre otros (Fresán, 2011). La duración de un
tratamiento con benzodiacepinas debe ser a corto plazo (menor de
cuatro semanas) para disminuir sus efectos adversos (Authier, 2009).
Sin embargo, muchas veces no existe un adecuado control en el tiempo
de uso, su dosificación e inclusive, en la manera de ir retirando su
consumo. Con el paso del tiempo y sin intervención oportuna, éstos
serán factores que llevarán al paciente a desarrollar una
tolerancia al fármaco con una consecuente dependencia a los mismos.
Es una adicción que puede pasar desapercibida por muchos, ya que
provoca una mejoría relativa en los síntomas base y una consecuente
sensación de bienestar en la persona. No sabiendo que, a largo
plazo, creará dependencia al medicamento, en otras palabras: una
adicción silenciosa y de lenta evolución que llegará a causar
problemas graves en su salud, tanto físicos como psicológicos,
pudiendo llegar a poner en peligro su vida.
Palabras
clave: Benzodiacepinas,
adicción, insomnio, tolerancia.
Abstract
Insomnia is a universal
problem that can occur at any age, due to different causes and with a
bigger predisposition to women (Álvarez, 2016). It is known that a
third of the adult population suffers from symptoms related to
insomnia, discovering the etiology of the problem is fundamental to
be able to bring the appropriate treatment (Estivill, 2006). The
treatment of insomnia, especially pharmacological, requires an
extensive follow from the physician in charge and patient commitment.
Up to 40% of the insomnia population is self-medicated, being
diazepam the drug of choice, a benzodiazepine (Álvarez, 2016). In
Mexico the use of benzodiazepines has registered an increase, because
of the tendency to use them as the first line to different disorders
like: anxiety, insomnia, obsessive disorders, among others (Fresán,
2011). However, many times there is no adequate control over the time
use, dosage and even in the withdrawal of the drugs. The right use of
benzodiazepines must be short-term (less than four weeks), so adverse
effects can be reduced (Authier, 2009). All these factors over pass
of time, and without any opportune intervention, will lead the
patient to develop tolerance to the drug with the consequent
benzodiazepine dependence. This is an addiction that can go unnoticed
by many, as it causes a relative improvement of the primary symptoms,
and a consequent wellness feel on the patient. Not knowing that, over
time, it will develop a drug dependency; in other words: a silent
addiction, of slow growth and, that without an early diagnosis, it
will develop serious health issues both as physical and psychological
problems, endangering the patient’s life.
Key
words:
Benzodiazepines, addiction, insomnia, tolerance.
El
sueño es un estado activo en donde se llevan a cabo cambios
hormonales, metabólicos, de temperatura y bioquímicos, para el buen
funcionamiento del ser humano. Un tercio de la población adulta
manifiesta síntomas de insomnio (Estivill, 2006). El insomnio se
define como la dificultad persistente en el inicio, duración,
consolidación o calidad del sueño, que ocurre a pesar de contar con
la oportunidad y circunstancias adecuadas (Álvarez, 2016).
El
tratamiento de elección para el insomnio son los hipnóticos. Estos
fármacos, son aquellos que ayudan a iniciar y mantener el sueño.
Los primeros medicamentos empleados para combatir el insomnio fueron
los barbitúricos, pero se dejaron de utilizar por los efectos
adversos que producían (Estivill, 2006). Posteriormente, las
benzodiacepinas surgieron como una opción más segura, debido a su
baja toxicidad y su eficacia en el insomnio (Diazepam, Clonazepam y
Lorazepam). Se debe tener en cuenta que éstos también tienen
efectos desfavorables, de los cuales destacan: la sedación diurna,
que puede llevar a accidentes, amnesia, confusión, depresión
respiratoria y, el que es motivo de interés en el presente escrito,
el síndrome de abstinencia. Todos relacionados a dosis excesivas,
retiro abrupto del fármaco y un tratamiento a largo plazo (Authier,
2009).
¿Qué
es el síndrome de abstinencia?
Es
la dependencia física que da lugar a síntomas clínicos (ansiedad,
problemas de concentración, irritabilidad, depresión, paranoia e
ideas suicidas) cuando se suprime de forma brusca una sustancia. Éste
puede asociarse al fenómeno de tolerancia, que se caracteriza por la
necesidad de aumento de la dosis para obtener el mismo efecto
terapéutico (Estivill, 2006).
Es
necesario individualizar el caso de cada paciente para poder indicar
una benzodiacepina como tratamiento farmacológico del insomnio.
Existen varios factores de riesgo que aumentan la probabilidad de
dependencia a benzodiacepinas, siendo el tiempo de empleo el más
importante. Un uso esporádico o a corto plazo (menor a cuatro
semanas) y a dosis bajas, presenta un riesgo mínimo de dependencia.
En cambio, su consumo prolongado (mayor a cuatro semanas) o crónico
(mayor a tres meses), eleva el riesgo de adicción a estos fármacos
(Konopka, 2016).
A
lo largo del presente ensayo revisaremos los puntos tocados en esta
introducción, centrándonos en el síndrome de abstinencia y el
mecanismo de acción de las benzodiacepinas, y cómo éste puede
verse involucrado en el desarrollo de una adicción.
Consumo
de benzodiacepinas en México: Epidemiología.
El
tratamiento con uso de benzodiacepinas requiere un control estricto y
una estratificación del sujeto a quien se le indicará. En general,
su prescripción se debe limitar a un tiempo no mayor de cuatro
semanas; a pacientes adultos, no seniles; y que cuenten con un nivel
educativo suficiente para comprender su función y los efectos que el
fármaco ocasionará. Personas del sexo masculino son más proclives
a desarrollar una dependencia, pero en el sexo femenino existe un
mayor consumo de benzodiacepinas, en parte, debido a que las mujeres
tienen una mayor aceptación de estos problemas y buscan atención
médica (Fresán, 2011).
Los
pacientes considerados más vulnerables a desarrollar una dependencia
a benzodiacepinas son: personas de la tercera edad, embarazadas,
niños, alcohólicos, individuos con dependencia a sustancias y
aquellos con alguna comorbilidad psiquiátrica (Authier, 2009).
Insomnio
El
insomnio se define como la dificultad persistente en el inicio,
duración, consolidación o calidad del sueño. Se considera que es
un cuadro que implica las veinticuatro horas del día, lo que se
traduce en no poder conciliar el sueño inclusive durante el día.
Las conductas mal adaptativas (tiempo prolongado en cama, siestas y
consumo de alcohol), predisposición genética y precipitantes
(problemas sociales de la vida diaria), contribuyen a la aparición
del insomnio, ya sea temporal o crónico. El síndrome completo de
insomnio crónico ocurre en el 10% de la población, pero el 30-35%
tiene síntomas transitorios (Álvarez, 2016).
Una
de las causas más frecuentes de insomnio crónico es el llamado
insomnio psicofisiológico, que consiste en la presencia de ansiedad
diurna somatizada con la asociación de unos hábitos erróneos del
sueño. En el insomnio crónico, siempre deberá de tratarse la causa
que lo produce, puesto que el uso de benzodiacepinas no mejora el
problema subyacente y sólo empeora los síntomas relacionados al
insomnio (Manconi, 2016).
Tratamiento
del insomnio con benzodiacepinas
Hoy
en día y, a pesar de conocer los efectos adversos que trae consigo,
se sigue empleando el uso de benzodiacepinas como tratamiento de base
para insomnio. Siendo que sólo deberían de indicarse en ataques de
ansiedad agudos y no como tratamiento a largo plazo, como tienden a
usarse (Authier, 2009). Si se proponen, debemos tener en claro cuál
fármaco es el que se indicará, puesto que, entre otras
consideraciones, éstos se clasifican dependiendo su vida media en
cortos, intermedios y largos (Tabla
1).
Los
de vida media larga presentan un mayor riesgo de acumulación en días
sucesivos, pero al eliminarse más lentamente, retarda las
consecuencias de la dependencia física. Cuando se busca sólo
actividad hipnótica en periodo nocturno, se preferirá utilizar
fármacos de vida media corta, no superior a ocho horas, con la
finalidad de evitar efectos residuales en el grado de alerta y las
funciones motrices o cognitivas (Estivill, 2006).
Para
el insomnio transitorio y de corta duración, se optará por un
hipnótico en un máximo de veintiuno días consecutivos, con un
retiro progresivo. El uso intermitente (un comprimido cada tres a
cuatro días de Zolpidem) es aconsejable y puede perpetuarse,
logrando un menor consumo, así como disminuir el potencial de
dependencia e igual eficacia que si fuese continuo (Galarneau, 2015).
Mecanismo
de acción de las benzodiacepinas: ¿Cómo se produce la adicción?
Como
ya vimos, las benzodiacepinas son los hipnóticos más usados como
tratamiento en el insomnio, así como los más peligrosos si no se
consumen de manera adecuada y bajo supervisión médica. La pregunta
es, ¿por qué estos fármacos causan tolerancia y dependencia? ¿Qué
es lo que ocurre dentro de nuestro cuerpo que pasa desapercibido ante
la persona? Debemos de recordar que dentro de las neuronas de nuestro
cerebro continuamente hay producción y liberación de sustancias
que, sin ellas, no podría ser posible la comunicación entre ellas.
A estas sustancias mensajeras les denominaremos: neurotransmisores.
Éstos se pueden clasificar en inhibitorios y activadores. Las
primeras disminuyen el paso de la información entre neuronas,
bloqueando su señal. Las segundas permiten y aumentan la transmisión
de la señal. Así, una sola neurona puede estar comunicando la misma
información a varias al mismo tiempo y viceversa.
Las
benzodiacepinas ejercen su acción terapéutica en compañía de una
sustancia inhibitoria para este tipo de células, denominada GABA
(ácido γ-aminobutírico). GABA actúa suprimiendo la interacción
entre neuronas, impide la transmisión de señales, en este caso,
impide la liberación de sustancias excitadoras (Fig.
1). Las benzodiacepinas
potencializan el efecto inhibitorio de GABA. Esto nos lleva a menor
actividad neuronal, que se traducirá en una disminución de estrés
en las personas (Fig. 2)
(Galarneau, 2015).
La
dopamina es una sustancia implicada en la generación del placer, ya
que ejerce un efecto estimulante neuronal. Su liberación se
encuentra controlada estrechamente por mecanismos inhibitorios como
el ejercido por GABA (Fig.
3). Las benzodiacepinas
tienden a generar una adicción en su consumo al provocar un
mecanismo similar a su efecto terapéutico, puesto que ese aumento
inducido en la acción de GABA ocasionado en determinada zona, se
replica en zonas reguladoras de la liberación de dopamina,
provocando su supresión. Esto ocasiona una pérdida en el mecanismo
regulatorio de la liberación de dopamina, lo que produce su
liberación descontrolada y posterior desarrollo a la dependencia de
benzodiacepinas (Fig. 4)
(Rosas, 2013).
 |
| Fig. 1 |
 |
| Fig. 2 |
 |
| Fig. 3 |
 |
| Fig. 4 |
Tratamiento
ante una dependencia a benzodiacepinas
A
pesar de los efectos secundarios que trae consigo el uso de
benzodiacepinas (fatiga, letargia, excesiva sedación, mala
concentración y atención, entre muchos otros) y su asociación al
desarrollo de tolerancia y consecuente dependencia, lo más lógico
sería que su uso mostrara una disminución, sin embargo, la
prescripción de estos fármacos siguió en aumento en Estados Unidos
en el periodo entre 1996 y 2013. La complicación más temida es el
desarrollo del síndrome de abstinencia a benzodiacepinas, se ve más
relacionado al uso de benzodiacepinas de corta vida media y en
personas mayores de 65 años. Dentro de los síntomas encontraremos:
incremento de la ansiedad, nerviosismo, insomnio, depresión,
psicosis, náusea y vómito, dolor de cabeza, fotofobia, ideas
suicidas, e inclusive la muerte si no se presenta una intervención
oportuna por parte del médico (Soyka, 2017).
La
principal acción ante una dependencia a benzodiacepinas es el
disminuir gradualmente su dosis, nunca suspenderla súbitamente y
menos cuando la personas lleva un tiempo prolongado consumiéndola
(más de cuatro semanas). Se recomienda ir reduciendo a la mitad la
dosis del fármaco por semana, inclusive menos dependiendo la
sintomatología del paciente. Se recomienda que esto ocurra en un
periodo entre cuatro a seis semanas, o de cuatro a ocho semanas si ya
existen manifestaciones de que el individuo presenta síndrome de
abstinencia. Otro punto importante a recalcar es que si se utilizan
más de dos benzodiacepinas, es necesario reducirlas a un solo
fármaco, siendo el Diazepam el fármaco de elección. La
hospitalización está indicada en pacientes con consumo de dosis muy
altas (≥100mg de Diazepam diario) (Soyka, 2017).
Conclusión
¿Quién
no ha tenido problemas para conciliar el sueño, o despertar en la
madrugada y durar horas tratando de volver a dormir? Sin duda el
insomnio es un cuadro que va en aumento, su origen puede ser
multifactorial, desde malas conductas, como el consumir alcohol o
pasar tiempo prolongado en cama; hasta factores predisponentes, como
familiares de primer grado con insomnio. La prevalencia aumenta con
la edad y existe una mayor predisposición en el género femenino
(Álvarez, 2016). Es raro quien hoy en día no recurre al uso de
benzodiacepinas para el tratamiento del insomnio, el problema viene
cuando se usan de manera crónica e indiscriminada por falta de
información. A pesar de su alto potencial adictivo y sus efectos
secundarios, aún sigue en aumento el uso de benzodiacepinas a largo
plazo para el tratamiento del insomnio crónico (Authier, 2009).
Se
debe tener especial cuidado con los individuos más vulnerables, como
lo son las personas de la tercera edad, aquellas con consumo elevado
de alcohol o sustancias estupefacientes, pues son más propensas a
desarrollar dependencia a benzodiacepinas. Su periodo de indicación
es por el menor tiempo posible (menos de cuatro semanas), con la
menor dosis y de ser posible sólo en cuadros agudos de ansiedad; no
como solución inapropiada en el insomnio crónico.
Sin
duda es un problema serio de salud pública, pues existe un número
elevado de personas que llevan un consumo prolongado de estos
fármacos, sin darse cuenta que su organismo está desarrollando una
dependencia a éstos y que pueden llegar a sufrir graves
consecuencias sin una pronta intervención. La mejor manera para
prevenir el desarrollo de esta adicción está en la correcta
prescripción de los fármacos, dada por la adecuada indicación
hacia el paciente en la cantidad necesaria, tiempo de uso y
advirtiendo sus posibles efectos adversos. Existen otras alternativas
para el tratamiento del insomnio, no todo se reduce al uso de
fármacos. Por lo tanto, el uso indiscriminado de benzodiacepinas
equivale al desarrollo progresivo de una adicción silenciosa que,
sin una pronta intervención, puede traer consigo graves
consecuencias.
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